《傷寒論》第讀后感

《傷寒論》第8條讀后感

《傷寒論》第8條經文云："太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。"考《千金翼方》云："太陽病，頭痛，至七日以上自愈者，其經競故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。"《金匱玉函經》云："太陽病頭痛，至七日有當愈者，其經竟故也，若欲作再經者，當針足陽明，使經不傳，則愈。"《傷寒論》中"以行其經盡故也"一句，在《千金翼方》和《金匱玉函經》均作"其經竟故也"。歷代醫家對于這段文字的解釋有較大的分歧，主要在"經"、"傳"二字的解釋上，有人認為"經"即"六經"的"經"，"傳"即"傳經"之"傳"，如朱肱、郭雍、成無己，也有認為此"經"非"六經"，此"傳"非"傳經"之傳，如方有執、程應旄、柯琴等。由于解釋上的差異，導致對原文理解的不同。因此，準確闡釋"經"、"傳"二字，對原文的正確理解具有重要意義。

在《傷寒論》原文398條中，經字凡16見，分散于11條經文中。仲景《傷寒論》原本以太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰等三陰三陽立論，闡述傷寒病一系列病理變化及其傳變規律。自宋代朱肱以"太陽經、陽明經、少陽經、太陰經、少陰經、厥陰經"謬稱三陰三陽后，六經之說遺害至今，有關傷寒論研究的諸多曲解謬說，均與這"經"字有關。細讀第8條原文，再結合《傷寒論》的其它條文以及《千金翼方》和《金匱玉函經》的文字來分析，我認為本段文字中的"經"字，并非"六經"的"經"，在《傷寒論》11條經文中，第30條、124條的"經"應是指經絡，67和160條指經脈，而8、103、105、114、123、217、384條的中"過經"、"到經"、"經盡"等術語，若用"經絡"或"經脈"來解釋則解釋不通。第8條所講之"經"究竟是指什么?考"經"字，亦有"經過"、"過程"、"經歷"之意。通常傷寒病以七日為一過程，稱為一"經"，第一個七日過了則稱"經竟"或"經盡"，如果傷寒病未愈，進入下一個病程，則稱為"再經"。"欲作再經"的"欲作"是將要發作之意，錢天來云："謂之欲作，蓋將作未作之時也"，也就是說疾病將要發作而暫未發作，或將要變化而暫未變化。原著第8條，因七天已過，邪氣漸消，正氣漸復，頭痛等癥狀自動消除。乃"經竟"或"經盡"之故，如果7日以后，邪氣不衰，正氣尚未完全恢復，則疾病將會繼續下去，即"欲作再經"之意，"再經"即為第二個病程也。"使經不傳"是使病程不再繼續。

關于"傳"字，整部《傷寒論》沒有一條條文有"傳經"之語，第4、5條也只提一"傳"字，但這一"傳"字也不是"傳經"之意，《素問·水熱穴論》云："人傷于寒，而傳為熱"，王冰注："傳為轉"，"轉"即"轉變""變化"之意，柯韻伯云："本論傳字之義，各告不同，必牽強為傳經則謬"。第4、5條連起來是說明傷寒病的病位、病程、病勢變化的情況，大意是傷寒一日，太陽受之而發生病變，脈若靜者，為不傳，若二、三日后，未見陽明少陽的證候，亦為不傳，說明傷寒病情無變化，僅限于太陽的病變。若第一日，就出現"頗欲吐，若躁煩脈數急者"，為傳也，說明傷寒病情有變化。故這一"傳"應作"變化"解。

原著8條也只說"傳"，《傷寒論》其他條文也表明，仲景論及傷寒類疾病三陰三陽體系中的演變，并未"傳經"表示，而是用"屬""轉屬"，如181條"問曰：何緣得陽明病?答曰，太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，目中干燥，因轉屬陽明。"185"本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明"265"傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。"、266"本太陽病不解，轉入少陽者"等，這些條文將傷寒病的發展變化說得很明白，并無傳經之說。因此，第8條中的"傳"亦非"傳經"之"傳"，應作"延續"，"繼續"解。

綜上所述，我認為《傷寒論》第8條原文中的"經"應作"病程"解，而"傳"應作"延續"解。則本條大意為：太陽病，頭痛，到第七日，通常會自愈，這是傷寒病演變過程終結的緣故。如果這一病變過程仍在繼續，也就是說，太陽發生病變，頭痛等表現七日以后，仍未自愈，則可針"足陽明經的穴位"，就可使傷寒病的演變過程不往下繼續演變。

正確理解這段原文，對臨床工作具有重要的指導意義。因為這段文字提出了一個預防太陽病轉變為陽明病的原則和方法，就是在太陽病"若欲作再經者，針足陽明"。為什么太陽病欲作再經時，針足陽明，可使經不傳呢?我們知道，在《傷寒論》中，張仲景以三陽三陰的概念將人體的形體、經絡、臟腑的解剖部位、生理功能以及病理變化劃分為六大綜合性體系，并用以表示傷寒類疾病發生、發展、變化的病位、病時、病程、病勢、病因、病機等內容。而每個體系發生病變時，也都有其特定的證候，任何一個體系發生病變，若得不到有效控制，都可影響其他體系而引起另一體系的病變。例如太陽是其中一個體系。當這一體系發生病變時，稱太陽病，若太陽病失治或誤治，隨著病情的發展變化，可使病變累及陽明、少陽、太陰、少陰及厥陰等體系。從《傷寒論》可知，傷寒類疾病的演變過程通常是由太陽病發展到一定程度后就會影響陽明體系而引起陽明病，如《傷寒論》第181條云："問曰：何緣得陽明病?答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明。"，但也可以由太陽病影響少陽體系及三陰體系而引起相應體系的病變。

太陽體系主表，陽明體系屬里屬腑(胃腸道)，人體受寒冷刺激后，首先是太陽受病，故皮膚汗腺毛孔收縮，出現太陽病證候，同時胃腸道亦受影響(粘膜血管收縮，血流下降)，影響胃腸功能(調節功能及屏障功能)及腸道微生態環境，若胃腸有積滯，則太陽病很快發展到陽明體系，而引起陽明病，陽明病與腸源性內毒素血癥關系密切，《傷寒論》第180條云："陽明病之為病，胃家實是也"，此條所說的"胃家"應是胃腸道的統稱，如《靈樞·本輸篇》云："大腸小腸皆屬于胃。""胃家實"應是指胃腸道功能障礙所引起的病理生理變化。現代醫學認為：正常情況下，機體主要通過腸道的屏障(機械屏障、生物屏障、化學屏障、免疫屏障)功能和機體的免疫功能防止內毒素血癥的發生。腸道的屏障功能可以抑制革蘭氏陰性細菌的繁殖，減少內毒素的產生，也能有效地阻止腸腔中產生的內毒素進入體內。機體的免疫功能(主要是肝臟內的枯否細胞功能)，能清除進入門靜脈的內毒素。若某些因素(寒冷刺激、胃腸積滯、便秘、呼吸道感染、消化道感染等)導致機體的腸道屏障功能障礙以及免疫功能紊亂時，就可引起腸道內微生態環境改變，寄生于腸道的革蘭氏陰性菌就會大量繁殖，產生大量的內毒素，蓄積在結腸內，形成內毒素池，大量的內毒素移位，經門靜脈進入體循環，引起內毒素血癥，并在一定條件下激發細胞因子和其他炎性介質的連鎖反應，可引起全身各器官的損害。內毒素血癥反過來又可使胃腸功能紊亂造成惡性循環。此外，致病菌繁殖大量時，導致毒性代謝產物的堆積，對機體產生相應的毒性作用。以上表明胃腸道屏障功能的正常與否以及腸道微生態環境的變化是太陽病轉化為陽明病關鍵。因此，若能在病情變化尚未波及陽明，即胃腸道屏障功能和腸道微生態環境尚未紊亂時，即對進胃腸道進行調理，恢復胃腸道粘膜的血流，防止胃腸道屏障功能和腸道微生態紊亂，就可避免發展成陽明病。針足陽明，多數醫家認為針足陽明是迎頭先瀉其邪，而使其不傳。在選穴上，有認為針足三里，有認為針趺陽脈穴，有認為針沖陽穴。然原文之意應是選擇足陽明經上的穴位進行針刺，未提具體穴名，從陽明病與腸源性內毒素血癥的關系考慮，我認為足陽明經上的穴位應選天樞配足三里為佳，因為陽明病的發生，乃熱之邪與腸中糟粕相合，影響腑氣通降，致胃腸功能紊亂所致，因而通降腑氣、消積導滯是預防陽明病發生的關鍵。天樞為大腸經募穴，又是足陽明胃經經氣所發，有通腑導滯之功，腑以通為順；足三里為足陽明經氣所入，既是本經合穴，又是本腑下合穴，合治內腑，故能健脾和胃，化積導滯，又能培元固本。二穴伍用，既可排除胃腸內積滯，調整胃腸道功能，防止胃腸道內微生態環境紊亂，又可增強機體的免疫功能，從而達到預防太陽病演變為陽明病的作用。

關于陽明病與內毒素血癥關系是目前研究比較多的課題，但尚未見研究預防太陽病轉陽明病的課題。陳海龍等研究認為：陽明腑實證時存在著嚴重的腸道屏障功能損傷，腸道屏障功能損傷致使出現腸源性內毒素血癥和腸道細菌移位是陽明腑實證發生的病理生理基礎。通里攻下法是治療陽明腑實證的有效方法，其機理是因為保護了腸道屏障功能，阻止或有效減少了內毒素血癥的發生和細菌移位，從不同水平阻斷炎性因子的連鎖反應。(陳海龍，關鳳林2007)張西波，崔乃強等研究認為：腸源性內毒素血癥與陽明腑實證有共同的發病基礎即腸道屏障功能障礙，它們有相同的關鍵致病因子即內毒素，腸源性內毒素血癥與陽明腑實證共同的發病機制是腸道機械、免疫、生物、化學屏障損傷，導致內毒素移位，激活單核壁噬細胞系統，釋放細胞因子及其他炎癥介質，加之內毒素本身的生物活性，引起一系列損傷，具有相似的臨床表現。(張西波，崔乃強，袁紅霞，張國駿2007)也有學者對承氣湯治療陽明病及腸源性內毒素血

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