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成人高考醫學綜合知識點四
2017年成人高考醫學綜合知識點四
一、一般性狀
(一)尿量
正常成人每晝夜尿量為1000～2000mL，尿量的多少與飲水量和其他途徑所排出的液體最有關。
1.多尿每鑄夜尿量經常超過2500mL時稱為多尿。
(1)暫時性多尿見于飲水過多或慢性心率衰竭、慢性腎炎等水腫病人應用利尿劑后，或靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖液過多及某砦藥物如咖啡因等。均可致尿量明顯增加。
(2)病理性多尿見于下列情況：內分泌功能障礙、腎臟疾病和精神性多尿。
2.少尿或無尿24小時尿量少于400mL或每小時少于17mL者稱少尿；24小時尿量少于100mL者稱無尿或尿閉。見于下列情況：
(1)腎前性：見于各種原因所致的休克、嚴重脫水或電解質紊亂、心力衰竭、。腎動脈栓塞及腫瘤壓迫等；
(2)腎性：如急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發作、急性腎功能衰竭少尿期及各種慢性疾病所致。腎功能衰竭等；
(3)腎后性：各種原因所致的尿路梗阻。
(二)外觀
正常尿色透明呈淡黃色，放置后可見微量絮狀沉淀。尿色受食物、藥物、尿量影響。 病理性尿色改變有：
1.血尿尿中含有一定量的紅細胞時稱血尿。肉眼可見的血尿呈不同程度的紅色、混濁。出血很少(<1ml/L尿液)時肉眼不能察覺，只有用顯微鏡才能檢出，稱顯微鏡下血尿。
血尿常見于泌尿系統的炎癥、外傷、結核、結石、腫瘤和血管畸形等。亦可見于血小板減少性紫癜、過敏性紫癜等出血性疾病。
2.血紅蛋白尿正常血液中的少量血紅蛋白以與觸珠蛋白(haptoglobin)結合成復合物的形式存在，因分子較大不能從腎小球濾出，當血管內紅細胞大量破壞、血紅蛋白超過觸珠蛋白的結合量時，未結合的游離血紅蛋白可通過腎小球而排出，形成血紅蛋白尿。血紅蛋白尿呈濃茶色或醬油色，鏡檢時無紅細胞，但隱血試驗呈陽性。
血紅蛋白尿見于血管內溶血的各種溶血性疾病，如蠶豆病、陣發性血紅蛋白尿癥、惡性瘧疾和血型不合的輸血反應。
3.色素尿尿中含大量膽紅素，外觀深黃，振蕩后泡沫呈黃色，見于阻塞性和肝細胞性黃疸。
4.膿尿和菌尿新鮮尿即成混濁云霧狀，靜置不下沉。放置后可見白色云絮狀沉淀，不論加熱或加酸，混濁均不消失，見于泌尿系統感染(腎盂腎炎、膀胱炎)尿內含有大量細菌或膿細胞時。
5.乳糜尿乳白色，含較多血時稱乳糜血尿。多見于絲蟲病，少數有結核、腫瘤、手術創傷導致腎周圍淋巴循環受阻(腎盂、輸尿管破裂至淋巴管阻塞)時。
(三)相對密度
波動于1.010～1.025之間，增高見于高熱、脫水、心衰、休克、糖尿病和急性腎炎，降低見于尿崩癥和腎功能衰竭。
(四)酸堿度
正常時呈弱酸性，pH約為5.O～7.0(平均約6.5)，波動范圍在4.5～8.0之間。酸度增加見于酸中毒、發熱、痛風、糖尿病、白血病或服氯化銨者；堿度增加見于堿中毒、膀胱炎和腎小管酸中毒。
(五)尿糖
參考值：
正常人尿內含糖量為0.56～5.Ommol/24h，定性試驗陰性。若定性方法測定尿糖為陽性，此時尿糖水平常達50mg/dl，稱為糖尿，一般指葡萄糖尿。
臨床意義：
1.血糖增高性糖尿：多見于內分泌疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進癥等；
2.腎性糖尿(血糖正常性糖尿)：腎糖閾降低所致的糖尿�？梢娪冢杭易逍蕴悄颉⒙阅I炎或腎病綜合征、妊娠時等。
3.暫時性糖尿：可見于進食大量碳水化合物或靜注大量葡萄糖時引起一過性血糖升高；
4.其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖等；
5.假性糖尿。
(六)酮體 是β-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮的總稱。正常人尿酮體呈陰性反應。
臨床意義：糖尿病可導致糖尿病性酮尿一酮癥酸中毒；非糖尿病性酮尿見于嬰幼兒發熱、嘔吐、腹瀉、不能進食，孕婦妊娠反應劇烈嘔吐，重癥不能進食。
二、顯微鏡檢查
取新鮮混勻尿液1OmL于試管內，以每分2000轉速離心沉淀3～5分鐘，棄除上清液，剩0.2mL沉渣，傾于玻璃片上覆以蓋片鏡檢。
(一)紅細胞
正常人尿沉渣鏡檢每高倍視野0個或偶見，如平均>3個，尿外觀正常者，既稱鏡下血尿。見于急、慢性腎小球腎炎、腎結核、腎結石、腎腫瘤、腎盂腎炎、膀胱炎或血友病。
(二)白細胞
尿中白細胞主要是中性粒細胞，亦可有淋巴細胞及單核細胞。白細胞在尿中呈圓形，胞漿清晰，可見到核。如在炎癥過程中破壞死亡，結構模糊，漿中顆粒粗大，核看不清，易聚集成團為膿細胞，報告時統稱自細胞。正常尿液可見少數白細胞，若尿內出現大量的白細胞，表示泌尿道有化膿性炎癥，如腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等。腎移植術后和急性淋巴細胞白血病時也可出現淋巴細胞。
(三)上皮細胞
正常尿液中可有少最上皮細胞，女性多見。根據其來源和形態可分為三種：
1.小圓上皮細胞。來自尿道后段和腎小管。正常尿中極少見，急性腎小球腎炎多見，腎小管病變時增多，同時伴有各種管型。
2.尾狀上皮細胞。來源于腎盂、輸尿管、膀胱頸。正常尿中很少見，大量出現時見于腎盂腎炎。
3.鱗狀上皮細胞。來源于膀胱、尿道、陰道的淺表層。正常男性尿中較少見，女性尿3～5個/HP，故一般無臨床意義。明顯增加并伴有白細胞，提示泌尿系感染。
(四)管型
是蛋白質在腎小管、集合管內凝聚而成的圓柱形物體。其形態兩邊平行，兩端鈍圓，長短、粗細主要取決于形成的部位。根據內容物可分為以下幾種：
1.透明管型(hyalinecast)
為無色透明或半透明，內部結構均勻，偶見少許細小顆粒附于其上。在正常尿液中可偶見；在劇烈運動后、高熱、全身麻醉等情況下，可暫時出現；在腎實質病變，如腎小球腎炎，可見明顯增多。
2.顆粒管型(granularcast)
透明管型基質內含有顆粒量超過1/3面積時，稱顆粒管型。顆粒粗大者為粗顆粒管型，
見于慢性腎炎或某些原因(藥物、重金屬中毒)引起腎小管損傷時；細小顆粒者為細顆粒管型，大量出現見于慢性腎炎和腎病。
3.細胞管型(cellularcast)
透明管型內含有細胞超過1/3體積量時，稱細胞管型。根據細胞不同可有；
4.蠟樣管型
說明腎小管病變嚴重，預后不良，見于慢性腎小球腎炎晚期、慢性腎衰竭及腎淀粉樣變性等。
5.脂肪管型
常見于腎病綜合征、慢性。腎炎急性發作、中毒性腎病等。
(五)結晶體
尿中鹽類結晶的析出，取決于該物質飽和度和尿的pH、溫度及液體物質的濃度。常見的尿酸、草酸鈣、碳酸鹽類一般無臨床意義，但若經常出現于新鮮尿中并伴有較多紅細胞，應考慮結石的可能。急性肝壞死時，尿中可出現亮、酪氨酸結晶，磺胺藥結晶對臨床用藥有參考價值。
(六)尿沉渣計數——Addis計數
尿沉渣計數指12小時尿沉渣中有機物的數量。
參考值白細胞<100萬/12h，紅細胞<50萬/12h，管型(透明)<5000/12h。
意義各類腎炎病人尿中細胞和管型數均有增加，腎孟腎炎、尿路感染以及前列腺炎時的細胞數明顯增加。
人體的胸腔、腹腔、心包腔及關節腔等統稱為漿膜腔。生理狀態下，腔內含有少量液體，主要起潤滑作用。病理狀態下，腔內液體增多，稱為漿膜腔積液。因積液形成的原因及性質不同，可分為漏出液和滲出液兩類。
一、漏出液
漏出液為非炎性積液，其形成的主要原因為：
1.血漿膠體滲透壓減低，常見于肝硬化、腎病綜合征、重度營養不良等；
2.毛細血管內壓力增高，常見于慢性心力衰竭；
3.淋巴管阻塞，常見于腫瘤壓迫或絲蟲病引起的淋巴回流受阻。
二、滲出液
滲出液為炎性積液，多由于細菌感染引起，如化膿性及結核性胸膜炎、腹膜炎等。也可見于非感染性原因，如外傷、化學性刺激(膽汁、胰液、尿素)等。此外尚可見于惡性腫瘤。 漏出液與滲出液的鑒別漏出液為非炎性積液，滲出液為炎性積液，區分積液的性質對某些疾病的診斷和治療均有重要意義。
一、頸部分區
正常人頸部直立時兩側對稱，男性甲狀軟骨較突出，形成喉頭結節，女性較平坦。頸部每側分為兩個大三角區域。
頸前三角：為胸鎖乳突肌內緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區域。
頸后三角：為胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣之間的區域。
二、頸靜脈怒張
正常人立位或坐位時頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內。若取30�！�45。的半臥位時靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。
三、甲狀腺
甲狀腺位于甲狀軟骨下方和兩側。
(一)甲狀腺檢查法
1.視診觀察甲狀腺大小和對稱性，讓病人作吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽動作向上移動，若不易辨認再讓病人頭向后仰，或雙手放于枕后再進行觀察，即較明顯看出。
2.觸珍兩種方法：一種是醫生站在病人背后，雙拇指放在病人頸后，其余四指放在甲狀軟骨兩側進行觸摸。另一種是醫生站在病人前面，拇指和其他手指放在甲狀軟骨兩側，當觸到腫大的甲狀腺時讓病人作吞咽動作，則其可隨吞咽上下移動。觸診應注意甲狀腺腫大程度、質地、對稱、表面是否光滑、有無震顫與壓痛。
3.聽診腫大的甲狀腺因腺體增生、血管增多、增粗、血流加速，故能聽到連續性血管雜音，對診斷甲狀腺功能亢進有幫助。
(二)甲狀腺腫大分度
甲狀腺腫大可分為三度：不能看出腫大但能觸及者為一度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌后緣以內者為二度；超過胸鎖乳突肌后緣者為三度。
四、氣管
氣管位于頸前正中部。
(一)檢查方法
病人取舒適坐位或仰臥位，醫生將示指與環指分別置于兩貝¨胸鎖關節上，以中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指和環指中間及距兩指的距離是否相等。
(二)氣管移位
根據氣管的偏移方向可判斷病變的性質。大量胸腔積液、氣胸、縱隔腫瘤及單側甲狀腺腫大時，氣管可被推向健側；肺不張、胸膜廣泛粘連時，可將氣管推向患側。
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