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重慶市居民醫保門診報銷標準
昨日，市人社局發布消息，近日市人社局、市財政局、市衛計委聯合發布《關于開展城鄉居民合作醫療保險基層醫療機構普通門診費用統籌的通知》，2016年1月1日起，居民醫保參保人員選擇一家醫保基層醫療機構為本人普通門診的定點機構，可享受每年50元定點門診報銷限額。
居民醫保參保人員 明年門診最多可報130元
“這一政策出臺是貫徹國務院相關精神，積極引導參保人員合理選擇就醫，促進基層首診和雙向轉診制度的實施。”市人社局醫保處相關負責人解釋，之所以要求定點，是要確保醫療機構、醫生為參保群眾提供精準、精細、個性化服務;確保醫保基金合法、合規支付的必需。
參保群眾在基層醫療機構普通門診就醫發生的費用按以下規定報銷：首先需符合我市醫保支付范圍的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施等規定。第二，居民醫保基金按60%的比例，實行限額報銷。2016年報銷限額為50元/人。之后，每年的報銷限額根據參保群眾個人繳費、門診醫療費用發生情況，以及醫保基金的承受能力等確定。
也就是說，加上以前的普通門診定額包干2016年的額度為每人80元，明年起，居民醫保參保人員一年最多可享受130元/年的門診報銷限額。
居民需自愿選擇 定點醫保基層醫療機構
居民醫保參保群眾可在其參保地或居住地自愿選擇一家醫保基層醫療機構為本人普通門診的定點機構。按當地衛生計生部門要求與基層醫療機構簽約服務的，可以其簽約機構為首診的定點機構。基層醫療機構不得拒絕參保群眾的定點選擇。
對未定點的參保群眾首次在基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，可在其與該醫療機構定點后享受普通門診統籌待遇。
為確保參保群眾享受普通門診統籌待遇，我市設立了過渡期：2016年1月1日至2018年12月31日，2017年，參保居民基層門診就醫定點工作應達到50%。在過渡期內參保群眾未定點的，其在全市醫保基層醫療機構門診就醫，可按規定享受普通門診統籌待遇。從2019年1月1日起，需定點后才能享受普通門診統籌待遇。因此，廣大參保群眾需及時就近就便選擇本人的定點機構。
定點期限為一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中變更定點的，從次年1月1日起在新定點機構按規定享受待遇。之后未辦理變更的，自動續期，不需再辦理。
市人社局要求，定點基層醫療機構應與社會保險經辦機構簽訂服務協議，按協議約定為參保人員提供普通門診醫療服務等，并結算相關費用。定點基層醫療機構不得對參保人員另行設定統籌報銷限額或標準。對于醫療機構，社保經辦機構根據基層醫療機構的實際定點人數、統籌標準，按月平均撥付，年終清算。2016年統籌標準為30元/人。
也就是說，如果一個定點基層醫療機構簽約了100個居民醫保參保者，那么就可以得到統籌金3000元。
解讀
問：基層醫療機構普通門診費用如何結算?
答：參保群眾在定點基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，屬于醫保基金報銷的，由社保經辦機構每月按規定劃撥給定點機構;應由參保群眾承擔的費用，可用其本人的普通門診定額包干資金結余或現金支付。
問：參保群眾在本人定點外的基層醫療機構發生了普通門診費用或超過年度報銷限額的怎么辦?
答：參保群眾在本人定點之外的基層醫療機構發生的或超過年度報銷限額的普通門診醫療費用，不納入居民醫保基金支付，可由其普通門診定額包干資金結余或現金支付。
案例
王某參加我市2016年度一檔居民醫保，到其定點的基層醫療機構看病，發生了醫保報銷范圍內的普通門診醫療費用60元，其費用醫保如何報銷?
醫保基金報銷：60元×60%=36元，由社保經辦機構每月按規定劃撥給定點基層醫療機構。王某應本人承擔24元(60元×40%)，可用王某普通門診定額包干的結余或現金支付。
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