醫療損害鑒定申請書優秀【5篇】
在一步步向前發展的社會中，申請書與我們的關系越來越密切，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編整理的醫療損害鑒定申請書，歡迎閱讀與收藏。
醫療損害鑒定申請書 篇1
尊敬的__司法鑒定中心：
申請人：___，性別：_，年齡：__歲，身份證號碼：__________，聯系電話：___________，住址：__________。
被申請人：____，地址：_______________，法定代表人：___，聯系電話：___________。
案由：申請對____年__月__日申請人___在被申請人____醫院接受診療過程中發生的醫療損害事件進行司法鑒定，以明確醫療行為是否存在過錯、過錯與損害后果之間是否存在因果關系及過錯參與度。
一、基本事實概述：
申請人___因__________，于____年__月__日前往被申請人____醫院就診，經初步診斷后，接受了一系列治療措施。然而，在治療過程中，申請人出現了__________的情況，經多次復診及外部咨詢，認為此損害可能與被申請人的醫療行為存在關聯。
二、申請鑒定事項：
鑒定被申請人____醫院在對申請人___的診療過程中，其醫療行為是否符合醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。
鑒定被申請人的醫療行為是否存在過錯，若存在過錯，具體過錯內容為何。
鑒定被申請人的醫療過錯與申請人目前所遭受的損害后果之間是否存在因果關系。
若存在因果關系，請進一步評估醫療過錯在損害后果中的'參與度或原因力大小。
三、證據材料清單：
申請人身份證明文件復印件。
被申請人醫院的基本信息資料，包括但不限于醫療機構執業許可證復印件。
申請人就診期間的病歷資料、檢查報告、醫囑單、手術記錄、護理記錄等全部醫療文書的復印件。
申請人接受治療后出現損害后果的相關醫療記錄及外部專家咨詢意見。
其他與本次醫療損害事件相關的證據材料。
四、申請理由：
鑒于上述醫療損害事件對申請人身心健康造成了嚴重影響，且雙方就責任歸屬及賠償事宜無法達成一致意見，為明確事實真相，維護申請人的合法權益，特依據《醫療事故處理條例》、《司法鑒定管理決定》等相關法律法規之規定，向貴中心提出醫療損害司法鑒定申請，望予受理并公正、客觀地作出鑒定結論。
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療損害鑒定申請書 篇2
申請人：_______
被申請人：_______
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；
二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；
三、對被申請人的醫療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；
四、對申請人的'人體損傷殘疾程度進行鑒定；
五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及后續治療費數額進行鑒定。
事實與理由
申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！
此致
____法院
申請人：
20xx年XX月XX日
醫療損害鑒定申請書 篇3
尊敬的__市醫療事故技術鑒定委員會：
申請人：___________，性別：___________，年齡：__歲，身份證號碼：__________________，住址：___________。
被申請人：___________，地址：___________，負責人：___________，聯系電話：___________。
案由：申請對___________在___________接受診療過程中發生的醫療損害進行技術鑒定。
一、申請事項
鑒于本人_________于____年__月__日至____年__月__日期間，在___________接受___________項目治療，后因______________________，認為此次醫療行為存在過失，直接導致了本人身體健康的嚴重損害。為明確責任，維護自身合法權益，特依據《醫療事故處理條例》及相關法律法規之規定，向貴委員會提出醫療損害鑒定申請，請求對以下事項進行客觀、公正的鑒定：
鑒定________醫療機構，在對本人____的診療過程中是否存在違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的'過失行為。
鑒定該過失行為與本人____目前損害后果之間是否存在因果關系。
如存在因果關系，請明確醫療過失行為在損害后果中的責任程度。
二、事實與理由
（一）事實經過
詳細敘述就診時間、病情描述、診療過程、所接受的檢查、治療方案、用藥情況、手術過程、術后恢復情況、損害癥狀出現的時間及表現等，力求客觀、全面。
（二）損害后果
明確闡述因醫療行為導致的具體損害后果，包括但不限于身體功能的喪失或減退、生活質量的下降、經濟負擔的增加等，并提供相關醫療記錄、檢查報告、影像資料等作為證據支持。
（三）申請理由
基于上述事實，申請人認為________在診療過程中存在明顯過失，該過失直接導致了本人身體健康的嚴重損害。為維護自身合法權益，明確責任歸屬，特依據相關法律法規，向貴委員會提出醫療損害鑒定申請。
三、證據材料清單
申請人身份證明復印件。
被申請人醫療機構相關資質證明復印件。
診療期間的所有病歷資料、檢查報告、影像資料等原件及復印件。
損害后果的相關證明材料，如醫療費用發票、傷殘鑒定報告等。
其他與本案有關的證據材料。
四、結論與請求
申請人懇請貴委員會依法受理本鑒定申請，組織專家進行客觀、公正的醫療損害鑒定，并依據鑒定結果，依法作出公正裁決，以維護申請人的合法權益。
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療損害鑒定申請書 篇4
尊敬的__市醫學會鑒定中心：
申請人信息：____________
性別：男
年齡：__歲
身份證號碼：__________________
聯系電話：___________
通訊地址：__省__市__區__街道__號
被申請人：____________
單位名稱：__醫院
地址：__省__市__區__路__號
法定代表人：___________
聯系電話：___________
申請事項：
鑒于本人____于____年__月__日因__病癥前往被申請人__醫院接受治療，在診療過程中遭受了疑似醫療損害，導致___________，現依據《醫療事故處理條例》、《醫療糾紛預防和處理條例》等相關法律法規，特向貴中心提出醫療損害鑒定申請，請求對本次醫療過程中是否存在過錯、過錯與損害后果之間是否存在因果關系及責任程度進行專業、公正的鑒定。
事實與理由：
一、治療經過概述
本人因__癥狀于指定日期前往__醫院就診，由__科室__醫師接診，并接受了包括___________在內的醫療措施。治療過程中，本人嚴格遵循醫囑，未出現不配合治療的行為。
二、損害事實描述
治療期間，本人出現___________，隨后至多家權威醫療機構就診，均被診斷為___________，且多家醫院專家意見傾向于認為該損害與__醫院的治療行為存在直接關聯。
三、申請理由
醫療行為質疑：鑒于損害發生的突然性及后續診斷的一致性，申請人有理由懷疑被申請人在診療過程中存在疏忽、誤診或操作不當等情形。
維護合法權益：為保障自身合法權益，明確醫療責任歸屬，申請人需通過專業鑒定機構對醫療過程進行全面、客觀的評估。
促進醫療質量提升：通過此次鑒定，也期望能為提升醫療行業服務質量和安全水平貢獻力量，避免類似事件再次發生。
四、請求事項
對本次醫療過程中被申請人__醫院的診療行為進行全面審查，判斷是否存在過錯。
明確過錯行為與申請人所遭受損害之間的`因果關系。
評估并確定被申請人應承擔的責任比例。
五、證據材料清單
隨本申請書一并提交的證據材料包括：病歷復印件、檢查報告、診斷證明、其他醫院復診記錄及專家意見等。
六、其他說明
申請人承諾所提供的所有資料均真實有效，如有虛假，愿承擔相應法律責任。同時，懇請貴中心盡快受理并安排鑒定事宜，以便早日查明真相，維護患者合法權益。
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療損害鑒定申請書 篇5
申請人：_______
性別：_______
年齡：_______
身份證號碼：__________________
聯系電話：__________________
通訊地址：_________________________________
被申請人信息：
醫療機構名稱：_____________________
法定代表人：______________
地址：_________________________________
聯系電話：__________________
案由及請求事項：
一、案由概述：
本人_______，因于____年__月__日因______癥狀至_______接受醫療服務。在治療過程中，我認為該醫療機構及其醫務人員在______方面存在過錯，導致我出現了______，給我的身心健康造成了嚴重損害。為明確責任，維護自身合法權益，特依據相關法律法規規定，向貴機構提出醫療損害司法鑒定的.申請。
二、請求事項：
請求對_______機構在對我_______的診療過程中是否存在醫療過錯進行鑒定。
如存在醫療過錯，請求進一步鑒定該過錯與我_______之間是否存在因果關系。
若有因果關系，請求明確醫療過錯對我_______的責任程度。
根據鑒定結果，依法提出相應的賠償請求。
三、證據清單：
申請人身份證復印件。
被申請人醫療機構資質證明復印件。
診療過程相關病歷資料。
醫療費用清單及發票。
損害后果相關證明材料。
其他相關證據材料。
鑒于上述情況，本人懇請貴機構依法組織專家進行客觀、公正的醫療損害司法鑒定，以明確責任，保護患者的合法權益。同時，我愿意配合貴機構及鑒定專家的所有合理要求，提供必要的協助和補充材料。
此致
_______司法機構
申請人：
20xx年xx月xx日
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