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家庭醫生協議書
在現實社會中，協議與我們的生活息息相關，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。什么樣的協議才是有效的呢？下面是小編精心整理的家庭醫生協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
家庭醫生協議書1
甲方： 法人代表：
乙方： 身份證號：
技業證編號：
根據國家和本地勞動管理規定：甲乙雙方經平等協商同意，自愿簽定本合同：
一、甲方基本權利與義務
甲方有權要求乙方遵守國家衛生法律法規和遵守本單位規章制度。圓滿完成本專業工作任務，履行工作職責，控制醫療糾紛，醫療事故發生，如乙方不能勝任工作甲方有權提出辭聘。
乙方需提供身份證復印件、執業證復印件交由甲方。
二、協議工作時間：
經雙方協議，乙方被甲方聘用在甲方工作。____年____月____日就職于___醫院心內科，擔任千泉醫院心內學科帶頭人，組建心內科工作與日常教育學習，一周工作不低于6天，負責坐診和病房管理工作，擔任千泉醫院業務院長。
三、職位描述
1、督促檢查各臨床、醫技、護理各環節醫療質量和終末醫療質量。
2、制定千泉醫院長期發展、中短期醫療工作計劃。
3、熟悉患者的投訴、糾紛處理流程與協調工作。
4、主持、指揮全院性的會診、大型搶救、學術交流、新技術項目開展推廣等醫護技術活動，并做出科學決策。領導病案管理工作。
5、深入科室，對搶救危重患者的`護理工作進行技術指導，與各科室共同研究處理醫療護理。
四、醫療事故責任
1、臨床工作中出現不可避免的醫療糾紛，醫療事故，由甲方負責協調解決，乙方無任何責任。
2、工作中乙方應最大努力的讓醫療糾紛、醫療事故降到最低。
本協議經甲方乙方簽字后生效。本協議一式兩份，甲乙方雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方簽字：
乙方簽字：
聯系方式：
聯系方式：
家庭醫生協議書2
衛生院醫生聘用合同
聘用單位（以下簡稱甲方）： 受聘人（以下簡稱乙方）： 身份證號碼： 聯系電話： 受聘崗位：
茲有聘用單位（甲方）決定聘用乙方（受聘人）從事相關工作，經甲、乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、聘用期限：
自 年 月 日至 年 月 日止，聘期壹年，經甲乙雙方認可協商后可續簽合同。
二、工資待遇與獎懲
1、正式聘用期工資為：以人事局審核審定工資為準
2、試用期與正式聘用期月工資中均包含醫療、養老保險等費用，具體手續甲方負責辦理。
3、期享受所在部門（科室）相應職稱獎金，具體數額科室根據工作表現在本院審核審定
4、正式聘用期內勞保、值班及加班補貼以院內規則為準。
5、聘用期內對醫院作出突出貢獻或者因勞動紀律、規章制度及質量考核等情況而出現的獎懲時，等同于本院職工標準實施獎罰。
三、甲方的權力與義務：
1、積極為乙方提供開展工作所需的辦公場所、設施及必要的用品，由具體聘用部門負責安排。
2、及時按相關標準向乙方兌現工資及獎懲資金。
3、試用期根據工作表現可隨時提出解除聘用，但需提前7天通知乙方；聘用期內若乙方不能勝任本職工作或因為違法行為及重大醫療事故等情況時，甲方有權單方面解除聘用，同時應提前15天通知乙方，并于解聘之后30天內將應支付給乙方的工資等費用兌現。此款中提前通知期限對財物、信息等特殊部門視具體情況而定，不參照本條款。
4、對相關技術工作，依法要求相應資格證及其他證件的`，甲方有權要求乙方提供并備查，同時協助指導乙方辦理具體手續（醫生、技師由醫務科，護士由護理部，其他人員由院辦公室協助指導）。
5、聘用期內如乙方工作積極主動，工作能力強，或對本院的發展作出了突出貢獻，同時符合用人調入標準，雙方自愿的前提下，可考慮辦理調動手續。
四、乙方的權力與義務：
1、嚴格遵守甲方的規章制度、勞動紀律、相關技術操作規程，服從甲方的工作安排，尤其對必要的值班、加班等工作不得無理拒絕。
2、不得將甲方的技術資料、病歷文件和其他技術信息透露給第三方，否則承擔相應的法律責任。
3、乙方應妥善處理與原單位的工作關系及其他關系，并保證這些關系不會影響其在甲方的工作時間和工作質量。
4、乙方不得將甲方的工作用品帶回家使用，或未經甲方同意將其轉借、饋贈及移交他人。
5、乙方因違章操作或疏忽大意、缺乏責任心等情況導致醫療差錯、糾紛甚至事故者，乙方承擔相應后果。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
____年____月____日
家庭醫生協議書3
一、責任事故方面
乙方負責處方，由甲方提供合格藥品，如藥品質量問題由甲方承
擔責任，如果是乙方處方有問題，一切后果由乙方全部承擔責任。
二、人員方面
甲方必須在處方、調劑處簽字，抓藥出問題應由甲方責任。
三、醫師醫風醫德方面
乙方醫師應注意自已的言行，如果醫師和患者有任何糾紛由乙方
自行負責，如果乙方醫師在甲方藥店身體出現任何問題均由乙方
自行負責。外出交通事故等均由乙方自行負責。
四、上下班時間方面
乙方必須遵守甲方上班時間，每月3、6、9逢趕集上班，每天上班時間，早上8：00——下午4：00，如乙方有事應提前告之甲方，每月上班。
五、工資方面
甲方支付乙方壹佰元一天的坐診費，處方費甲方統一收取，藥品按2個點提成，每月底結算給乙方，如果乙方未按時上班，甲方有權扣除乙方當天坐診費。乙方按時上班后如因患者要求預約，加收的'預藥費歸乙方。
甲方簽字：
乙方簽字：
家庭醫生協議書4
甲方：_______區_______中心_______站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫生式服務團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務的'基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方:服務項目：（寫序號）
成員1:服務項目：（寫序號）
成員2:服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執行。
本協議書一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
家庭醫生協議書5
甲方：
村衛生室 村醫姓名： 聯系電話：1 橫江 鎮衛生院 鄉鎮醫生姓名：聯系電話：
縣級醫療機構：醫生姓名：聯系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯系電話：
乙方：行政村村民小組 戶主姓名：
家庭人口數：聯系電話：
指導單位：橫江（鎮）衛生院 聯系電話：0797-XXX
為提高建檔立卡貧困戶的醫療、預防、保健、康復等衛生服務和健康幫扶水平，充分發揮簽約家庭醫生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位四者協商，簽訂本協議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。鄉村醫生至少每周開展一次隨訪，鄉鎮衛生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發放健康教育處方及醫學科普資料。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產后的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉基本公共衛生服務項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯系轉診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫療保障線，即“基本醫保+大病保險+疾病醫療補充保險+醫療救助+民政救急難”醫療保障體系，提供醫療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯系對口簽約醫生、跟蹤疾病治療和醫療費用報銷情況。對貧困戶醫療費用經基本醫保、大病保險、疾病醫療補充保險和醫療救助報銷后還出現高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯系對象，幫扶干部要及時向所在鄉（鎮）匯報。
以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由雙方協商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的.信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協議為試點版本，如與國家相關法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。
甲方：鄉村醫生簽名： 乙方(簽名)：
鄉鎮醫生簽名：
縣級醫生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
家庭醫生協議書6
聘用單位（以下簡稱甲方）：
受聘人（以下簡稱乙方）：
身份證號碼：
受聘崗位：
甲方（聘用單位） 決定聘用乙方（受聘人） 從事相關工作，經甲、乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、聘用期限：
自_______年____月____日至______年____月____日止，聘期 年，其中含試用期自______年____月____日至______年____月____日止，共____月。聘期滿前一個月經甲乙雙方認可協商后可續簽合同。
二、待遇與獎懲
1、試用期月工資為：_________元。
2、正式聘用期月工資為：_________元。
3、正式聘用期月工資中均包含醫療、養老保險等費用，具體手續由甲方辦理。
4、聘用期享受所在部門（科室）相應職稱獎金，具體數額根據工作業績制定，報院財務備案。
三、甲方的權力與義務：
1、積極為乙方提供開展工作所需的辦公場所、設施及必要的用品，由具體聘用部門負責安排。
2、及時按相關標準向乙方兌現工資及獎懲資金。
3、試用期根據工作表現可隨時提出解除聘用，但需提前7天通知乙方；聘用期內若乙方不能勝任本職工作或因違法行為及重大醫療事故等情況時，甲方有權單方面解除聘用，同時應提前15天通知乙方，并于解聘之后30天內將應支付給乙方的工資等費用兌現。此款中提前通知期限對財物、信息等特殊部門視具體情況而定，不參照本條款。
4、對相關技術工作，依法要求相應資格證及其他證件的，甲方有權要求乙方提供并備查，同時協助指導乙方辦理具體手續（醫生、技師由醫務科，護士由護理部，其他人員由院辦公室協助指導）。
四、乙方的權力與義務：
1、試用期內乙方可根據情況隨時提出解除聘用，但需提前7天通知甲方，作好各方面交接工作。聘用期內原則上不準辭職，無故提出辭職者，須提前30天通知甲方并作好各項交接工作，交接后30日內領取相應工資等報酬。
2、試用過程中有意繼續聘用者，須在試用期內積極辦理好各種變更注冊和登記手續，利于聘用期工作的開展。
3、嚴格遵守甲方的規章制度、勞動紀律、相關技術操作規程，服從甲方的工作安排，尤其對必要的值班、加班等工作不得無理拒絕。
4、工作時間同本院在職職工，除法定的節假日之外，不再享受其他休假，確有特殊情況需要休息的`，須征得部門負責人同意后，按本院請假制度辦理，根據具
體時間扣除相應工資。未經同意自行休息者，按曠工對待。
5、不得將甲方的技術資料、病歷文件和其他技術信息透露給第三方，否則承擔相應的法律及經濟責任。
6、乙方應妥善處理與原單位的工作關系及其他關系，并保證這些關系不會影響其在甲方的工作時間和工作質量。
7、乙方不得將甲方的工作用品帶回家使用，或未經甲方同意將其轉借、饋贈及移交他人，一經發現按物品價格雙倍賠償；情節嚴重者，移交公安機關處理。
8、乙方因違章操作或疏忽大意、缺乏責任心等情況導致醫療差錯、糾紛甚至事故者，乙方承擔相應后果，必要時甲方可單方面解聘。
9、乙方在合同期內由甲方出資培訓，培訓期后五年內不得離開，如果離開乙方需雙倍賠償甲方培訓費用。
五、違約責任：
此合同甲、乙雙方應嚴格執行，如若違約，違約方按國家現行有關規定承擔違約責任。
六、合同生效與終止：
1、本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效。
2、合同終止于試用期滿或聘用期滿之日，雙方協商愿意續簽者，需在期滿前壹月內辦理，過期補簽者不計入連續聘用期限。
七、合同簽署與爭議：
1、具體程序為：
（1）部門負責人提出聘用申請及人選建議；
（2）醫務科、護理部、辦公室按所需條件認可；
（3）院務會討論決定試用或聘用；
（4）乙方將畢業證、執業證、身份證復印件交醫務科、護理部或辦公室；
（5）甲方具體部門負責人與乙方商定工資標準并簽字認可；
（6）院方簽署并蓋章后生效，連同乙方各種證件復印件留甲方人事處備存，其余由甲方具體部門、乙方各執一份。
2、未盡事宜雙方協商解決，若各方對合同內容出現爭議，各方應首先選擇協商方式解決，如協商無效可考慮由仲裁機構仲裁。
八、本合同一式三份，甲方具體部門、乙、甲方人事處各一份。
甲方負責人（簽章）：
_______年____月____日
具體應聘部門負責人：
_______年____月____日
乙方（簽字）：
家庭醫生協議書7
甲方：_____社區衛生服務中心
乙方：（戶主姓名）：
聯系電話： 地址： 成員姓名：
甲、乙雙方共同確定 為乙方的家庭醫生。
家庭醫生姓名： 手機：
小組成員：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂以下條款：
甲方作為服務的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務的`基礎上，在乙方自愿的情況下，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方: 服務項目：（寫序號）
成員: 服務項目：（寫序號）
成員: 服務項目：（寫序號）
一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費社區衛生服務項目和內容。
1、為家庭成員建立健康檔案，個人健康狀況評估一年1次。
2、發放健康教育資料每月1次，更換宣傳欄每2月一次，開展健康教育講座1季度一次。
3、高血壓、2型糖尿病患者提供主動健康咨詢和規范的健康管理，每年一次健康體檢，每年不少于4次面對面的健康管理服務，糖尿病患者每月1次免費血糖測定。
4、對殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練。
5、對腫瘤、精神病患者每季度1次隨訪，了解病情和服藥情況，從而進行康復指導。
6、60歲以上老年人每年提供1次健康體檢，1次個性化中醫體質辨識，開展個性化中醫養生保健。
7、對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。
8、對孕產婦實施系統健康管理；對0-6歲兒童進行預防接種和健康保健服務。
9、接受家庭成員電話咨詢、進行健康、營養、保健咨詢和指導，并每季度1次電話隨訪家庭健康情況。
10、幫助有需要者聯系轉診服務。
二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
本協議一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日生效，有效期1年。期滿后如需解約，雙方須提前1個月告知對方，雙方簽字確認。雙方不提解約視為自動續約。
甲方（蓋章） 乙方簽字
年 月 日 年 月 日
家庭醫生協議書8
甲方（家庭醫生）：_________________________
服務站地址____________________________；
聯系電話__________
乙方（服務對象）：______________________
家庭住址_____________________；
聯系電話________
為了提高區域居民的健康水平，規范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照八五一一農場家庭醫生制服務工作的相關規定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協商一致，簽訂本協議。
一、甲方的職責
1、甲方工作人員要文明服務，科學服務，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、為乙方家庭提供基本醫療與基本公共衛生服務。
3、為乙方家庭建立健康檔案。
4、為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預。
6、為乙方提供轉診指導和預約上級醫院專家服務。
二、乙方的義務
1、乙方要尊重、理解甲方醫生的工作和服務。
2、乙方需配合家庭醫生及相關醫務人員提供的醫療衛生服務。
3、乙方應配合家庭醫生完善家庭檔案信息。
4、乙方應自覺參加甲方組織的.各類健康知識宣傳講座。
5、乙方應聽取甲方醫生的健康干預和慢性病治療方案。
6、乙方自覺配合家庭醫生完成社區公共衛生服務所要求的其他工作項目。
三、甲乙雙方任何一方違反本協議規定即為違約，守約方有權利終止本協議。
四、本協議經甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。
五、本協議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續約。
甲方（家庭醫生）簽名：
日期：_______年_______月_______日
乙方（服務對象）簽名：
日期：_______年_______月_______日
解約時間：____________
解約原因：________________
甲方確認簽名：
乙方確認簽名：
家庭醫生協議書9
甲方：________________服務中心
乙方（責任醫生）：________________
電話：________
社區：________
甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫生式服務團隊。
團隊成員：________________
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協議，接受以下條款的.約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方：________服務項目：________（寫序號）
成員1：________服務項目：________（寫序號）
成員2：________服務項目：________（寫序號）
服務項目
簽約居民可在享受《民樂縣社區衛生服務中心（站）服務管理規范》所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的5類個性化的服務和優惠措施：
1、個人健康評估及規劃。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。
2、“健康信息早知道”。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、“分類服務我主動”——根據居民健康狀況和需求，重點是老年人、慢性病人，提供主動健康咨詢和分類指導服務，每年不少于4次。
4、“貼心服務我上門”——對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。
5、“慢病用藥可優惠”新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中9種藥品，取消個人先行負擔的10%費用。
二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執行。
本協議書一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為3年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續約。
甲方（蓋章）：________________乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
家庭醫生協議書10
甲方： 醫師 聯系電話：
乙方（家庭代表）： 身份證號：
固定電話： 移動電話：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛生院
根據連平縣家庭醫生服務的有關規定，甲、乙、丙三方協商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫生，成為甲方的服務對象。
一、甲方（家庭醫生）職責：
按衛計部門的規定提供規范的基本醫療和基本的公共衛生服務。具體服務項目內容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：
星期一到星期五上午（8時 / 分至12時_/_分）
下午（14時30分至17時30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。
2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統保健管理指導服務（如定期健康體檢、發育評價、保健指導、預防接種指導），為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導（計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統管理及轉介服務。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。
（五）為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網絡閱讀（發放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的醫療、咨詢服務。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發病的有償診斷治療服務。
（八）乙方出現緊急情況時應及時報120急救，甲方協助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內進行，但不做任何有創治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
（九）履行健康信息的告知義務。
二、乙方（社區居民）責任與義務：
（一）提供詳實的.住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
（三）為每一次預約登記提供保證。
（四）對預約上門訪視的家庭醫生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫生要求進行周期性體檢。
（七）在醫療救治時，服從甲方的安排。
（八）及時為付費項目結賬。
三、丙方（基層衛生院）責任：
（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、并按規定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。家庭醫生認為不適合為對方服務，亦有權力不續約。
本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期： 年 月 日
家庭醫生協議書11
甲方：
村衛生室：
村醫姓名：
聯系電話：
乙方：
戶主姓名：
家庭人口數：
聯系電話：
為提高建檔立卡貧困戶的醫療、預防、保健、康復等衛生服務和健康幫扶水平，充分發揮簽約家庭醫生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位四者協商，簽訂本協議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。鄉村醫生至少每周開展一次隨訪，鄉鎮衛生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發放健康教育處方及醫學科普資料。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產后的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉基本公共衛生服務項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯系轉診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫療保障線，即“基本醫保+大病保險+疾病醫療補充保險+醫療救助+民政救急難”醫療保障體系，提供醫療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的'健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯系對口簽約醫生、跟蹤疾病治療和醫療費用報銷情況。對貧困戶醫療費用經基本醫保、大病保險、疾病醫療補充保險和醫療救助報銷后還出現高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯系對象，幫扶干部要及時向所在鄉（鎮）匯報。
以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由雙方協商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協議為試點版本，如與國家相關法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。
甲方：鄉村醫生簽名： 乙方(簽名)：
鄉鎮醫生簽名：
縣級醫生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
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