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拔牙知情同意書（精選7篇）
知情同意書是患者表示自愿進行醫療治療的文件證明，知情同意書必須符合“完全告知”的原則。下面是拔牙知情同意書，歡迎參考！
拔牙知情同意書 1
姓名________ 性別________ 年齡________ 職業_____________
籍貫______________________ 住址________________________
1、有無拔牙史(有 無)
2、有無藥物及醫學專用過敏史(有 無)
3、有無血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等) (有 無)
4、有無心臟病、高血壓、肝臟病、腎臟病、糖尿病、甲亢、口腔惡性腫瘤等疾病(有 無)
5、是否處于月經期或妊娠期(是 否)
6、是否空腹(是 否)
7、是否急性炎癥期(是 否)。
1、緊咬紗球半小時后，輕輕吐出。
2、24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌吮吸拔牙創面。
3、24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復珍。
4、拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。
6、一般拔牙后2----3月需鑲假牙。
患者知情同意簽字：
年 月 日
拔牙知情同意書 2
姓名： 性別： 年齡： 診斷：
1 牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復雜，費用較高。
2 根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要經過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。
3 由于牙埋在頜骨中，術前醫生只能根據X線片或根尖定位儀對根管系統進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發生器械折斷在根管內的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有危害。
4 根管預備或根管充填后一周內可能會出現疼痛反應，多數是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進一步治療。
5、牙髓治療完成后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內（少則數周，多則數月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的.方法。但應遵醫囑及時復查。
6 對常規根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術的方法繼續治療。
7 牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫囑及時行全冠或樁核冠修復。
8 醫學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫患雙方應認真分析原因，共同面對。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字： 醫生簽字：
受委托人／法定監護人簽字：
與患者關系：
年 月 日
拔牙知情同意書 3
拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責。
姓名________ 性別________ 年齡________ 職業_____________
籍貫______________________ 住址_________________________
1.有無拔牙史(有 無)
2.有無藥物及麻醉過敏史(有 無)
3.有無血液病(血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等) (有 無)
4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病(有 無)
5.是否處于月經期或妊 娠期(是 否)
6.是否空腹(是 否)
7.是否急性炎癥期(是 否)
在實行牙拔除術時，一般無并發癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現 麻醉并發癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發癥，如出現拔牙并發癥病員應積極主動配合醫生進行治療。
經治醫生：_____________
同意拔牙病員：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事項
1.緊咬紗球1小時后，輕輕吐出
2.24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面。
3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復珍，
4.拔牙后出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。
6.一般拔牙后2-3月需鑲假牙。
拔牙知情同意書 4
患者擬定于 ________年________ 月 ________日實行手術，由于手術可能出現的并發癥及不良后果，特向患者本人及家屬作如下告知：
1、可能發生醫學專用意外危及生命；
2、手術中可能會根據病情變化按醫療原則再確定或變更手術方式；
3、因患者病情（危重、復雜、全身條件差）、個體差異，手術中、手術后可能發生隱性疾患突發，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭，DIC等）或者難以預料的病情變化，可危及生命；
4、可能發生創傷性休克及輸血反應引起的過敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；
5、手術中因解剖變異、嚴重粘連，為了達到治療目的，可能無法避免地損傷周圍及附近組織器官、血管、神經等；需要對相應的器官進行修補或重建；
6、腫瘤患者因病情惡變或者手術中發現腫瘤廣泛轉移，可能放棄手術治療；惡性腫瘤切除后可能復發、轉移，需進一步治療；
7、手術中可能使用特殊醫療用品，如化療泵、吻合器械等；手術中可能使用特殊治療，如射頻治療、冷凍治療等；
8、手術后可能發生再出血，局部、全身感染，膽漏，胰漏，腸漏或腸梗阻，吻合口漏或殘端漏等，以及其他難以預料的病情變化，可能危及生命，必要時需要再次手術；
9、其他可能發生的`無法預料或者不能防范的并發癥等。
說明：本醫師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案，且說明了優、缺點。經向患者方充分告知，醫患達成一致，選擇上述方案。由于病情的關系及個體差異，依據現有醫學科學技術的條件，施行該手術可能出現無法預料或者不能防范的不良后果和醫療風險。本醫師已向患者（或者近親屬、授權委托人）交待上述可能出現的并發癥及不良后果，并保證一旦發生上述情況，醫務人員將按醫療原則予以盡力搶救。
是否同意，請書面表明意愿并簽字。（在此知情同意書的背面）
談話醫師簽名：________
________年________ 月________ 日________ 時
拔牙知情同意書 5
尊敬的患者：
您好！在您進行拔牙手術之前，我們有責任向您詳細告知相關事宜，請您仔細閱讀并理解以下內容。
本次擬拔除的牙齒為 [具體牙位]，拔牙手術是治療某些牙齒疾病的常用方法，但它并非毫無風險。手術過程中可能會出現出血情況，一般可通過壓迫止血等常規方法處理，但在極少數情況下可能會導致出血較多，需要進一步的止血措施。拔牙后局部會有疼痛和腫脹反應，通常在數天內逐漸緩解，可通過冷敷、服用止痛藥物等減輕不適。
此外，還存在一些相對少見但較為嚴重的風險，如牙根折斷，可能需要進一步處理牙根；損傷鄰牙，影響鄰牙的`健康與穩固；牙槽骨骨折，不過多發生于復雜拔牙情況；術后感染，可能引發局部炎癥加重甚至擴散，若處理不及時可能導致更嚴重的后果；還有可能出現干槽癥，表現為拔牙窩劇痛、腐臭等，需要特殊治療。
您有權了解手術的相關風險和替代治療方案。若您決定接受拔牙手術，請在下方簽字確認，表示您已充分知曉并理解上述內容，愿意承擔相應風險。
患者（或家屬）簽字：__________________
日期：______年____月____日
醫生簽字：__________________
日期：______年____月____日
拔牙知情同意書 6
尊敬的患者（或患者家屬）：
您好！
患者姓名：[具體姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，病歷號：[病歷編號]，因 [詳細的拔牙原因，如智齒阻生、嚴重齲壞致無法保留等]，需進行拔牙手術治療。在實施手術前，我們將有關情況向您告知如下，請您仔細閱讀并慎重考慮后簽字。
一、手術相關信息
手術名稱：拔牙術
手術醫生：[醫生姓名] 及助手
手術日期：[預計手術日期]
手術地點：[詳細手術地點]
二、手術的必要性
如不及時拔除患牙，可能會導致疼痛加劇、感染擴散、鄰牙受損、頜骨病變等一系列并發癥，影響患者口腔健康及全身健康狀況，拔牙手術是目前針對該病情較為有效的治療手段。
三、手術可能存在的風險及并發癥
出血：拔牙后創口會有一定程度的出血，一般通過咬緊棉球等常規壓迫止血方法可有效控制。但在某些特殊情況下，如患者本身存在血液系統疾病、長期服用抗凝藥物或拔牙創口較大時，可能會出現出血較多甚至難以止血的情況，此時可能需要采取縫合、使用止血藥物或進一步的專科治療。
疼痛與腫脹：術后患側面部、牙齦等部位通常會出現不同程度的疼痛和腫脹，一般在術后 2 - 3 天達到高峰，隨后逐漸緩解。可通過冷敷、服用止痛藥物等方法減輕癥狀，但個別患者疼痛和腫脹可能較為嚴重，持續時間較長，甚至影響進食和說話。
感染：盡管手術過程遵循嚴格的無菌操作原則，但仍有發生術后感染的可能性。表現為創口紅腫、疼痛加重、有膿性分泌物滲出等，嚴重時可能引發頜面部蜂窩織炎、骨髓炎等并發癥，需要使用抗生素治療，甚至可能需要住院治療。
牙根折斷：在拔牙過程中，由于牙齒解剖結構異常、牙根彎曲或增粗等原因，可能會出現牙根折斷的情況。若折斷牙根較小且無明顯炎癥，可根據具體情況決定是否取出；若折斷牙根較大或伴有炎癥，則可能需要進一步手術取出，這會增加手術的復雜性和患者的痛苦。
鄰牙損傷：拔牙操作過程中，可能會因器械使用不當或牙齒位置關系緊密等原因，導致鄰牙受到損傷，如牙體組織缺損、牙周膜損傷、牙髓活力改變等。輕微的鄰牙損傷可能無需特殊處理，但嚴重時可能需要對鄰牙進行修復或牙髓治療。
牙槽骨骨折：多見于拔除復雜牙齒（如埋伏智齒、多根牙等）時，由于牙槽骨的解剖特點和手術操作的'難度，可能會引起牙槽骨骨折。較小的牙槽骨骨折可在拔牙創愈合過程中自行修復，較大的骨折則可能需要復位固定等處理，這會延長創口愈合時間，并可能影響后期義齒修復。
神經損傷：在拔除下頜智齒等特定牙齒時，有損傷下牙槽神經、舌神經等的風險。神經損傷后可能會出現下唇麻木、舌部感覺異常等癥狀，多數情況下神經功能可在數月內逐漸恢復，但少數患者可能會遺留永久性的神經功能障礙，影響面部感覺和口腔功能。
干槽癥：一般發生在拔牙后 2 - 3 天，主要表現為拔牙創口持續性劇烈疼痛，并向耳顳部、下頜下區或頭頂部放射，創口內可見腐敗變性的血凝塊，有明顯臭味。干槽癥的發生與拔牙創傷大小、創口感染等多種因素有關，一旦發生需要進行徹底的清創處理，并配合藥物治療，以促進創口愈合。
張口受限：術后由于局部組織腫脹、疼痛或顳下頜關節受到影響，可能會出現張口受限的情況，一般在創口愈合、腫脹消退后可逐漸恢復正常，但少數患者張口受限可能會持續較長時間，需要進行相應的康復治療。
其他：如術后出現發熱、全身不適等全身癥狀，以及拔牙創口愈合不良、形成瘺管等局部并發癥。個別患者可能因心理因素對手術產生恐懼、焦慮等不良情緒反應，影響術后恢復。
四、替代治療方案
根據患者的具體病情，可考慮的替代治療方案有：[詳細列舉如保守治療，如根管治療后保留牙齒，但存在治療失敗風險；或觀察隨訪，但可能導致病情加重等情況，并分析其利弊]。但經醫生綜合評估，目前拔牙手術仍是針對該患者病情的最佳治療選擇。
五、患者知情選擇
醫生已向我詳細解釋了拔牙手術的必要性、手術過程、可能存在的風險及并發癥以及替代治療方案等相關內容，我對上述情況已充分了解。
我理解手術風險及并發癥的發生是難以完全避免的，但醫生會盡力采取相應的預防和治療措施，以降低其發生的可能性和嚴重程度。
我 [患者或患者家屬] 同意接受拔牙手術治療，并愿意承擔由此可能產生的風險和后果。
患者（或家屬）簽字：__________________ 與患者關系：__________________
簽字日期：______年____月____日
醫生簽字：__________________
簽字日期：______年____月____日
拔牙知情同意書 7
尊敬的患者（或患者家屬）：
您好！
患者姓名：[患者姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，因 [牙齒具體問題，如智齒阻生、嚴重齲齒無法修復等]，需進行拔牙手術。在實施手術之前，我們有必要將相關事宜告知于您，請您仔細閱讀并慎重考慮后簽署。
拔牙手術是口腔科常見的治療手段，但如同任何醫療操作一樣，它存在一定風險與可能出現的并發癥。手術過程中，出血是較為常見的情況，通常可通過局部壓迫等常規方法止血，但在某些特殊情形下，例如患者患有血液系統疾病或正在服用影響凝血功能的藥物時，可能出現較大量出血，甚至需要進一步的止血處理措施。
術后，局部疼痛與腫脹幾乎難以避免，一般在數日內會逐漸緩解，可采用冷敷等方式減輕癥狀。然而，也存在感染的`可能性，若發生感染，可能導致局部紅腫、疼痛加劇、發熱等，嚴重時甚至會引發頜面部間隙感染等并發癥，這就需要使用抗生素進行治療，必要時可能還需住院治療。
在拔牙操作時，牙根折斷、鄰牙損傷也有一定發生概率。牙根折斷可能需要進一步手術取出；鄰牙損傷則可能影響其正常功能，后續可能需要進行相應的修復治療。此外，像牙槽骨骨折、神經損傷（如拔除下頜智齒時可能損傷下牙槽神經導致下唇麻木）等情況雖相對少見，但一旦發生也會給患者帶來諸多不便與不適，神經損傷恢復時間可能較長，甚至存在部分患者難以完全恢復的情況。還有可能出現干槽癥，一般在術后 2 - 3 天，拔牙創口出現劇烈疼痛、伴有腐臭氣味等，此時需要對創口進行特殊處理以促進愈合。
您有權知曉手術風險并決定是否接受手術。若您決定進行拔牙手術，請在下方簽字確認，表示您已充分了解上述內容，并愿意承擔相關風險與可能出現的后果。
患者（或家屬）簽字：__________________
日期：______年____月____日
醫生簽字：__________________
日期：______年____月____日
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