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行政起訴狀（公民提起行政訴訟）
原告：_________________________________________________________
被告：_________________________________________________________
案由：_________________________________________________________
訴訟請求：_____________________________________________________
事實與理由：___________________________________________________
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證據和證據來源，證人姓名和住址：_______________________________
此致
_____________人民法院
起訴人：
年 月 日
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