病歷管理制度15篇（通用）
在社會一步步向前發展的今天，制度起到的作用越來越大，制度具有合理性和合法性分配功能。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編收集整理的病歷管理制度，希望對大家有所幫助。
病歷管理制度1
一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒匾暡v質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規、部門規章規定簽名以示負責。
二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷 歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫護人員護送病案室專人復印。
四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的'相關證件到醫務科辦理審批手續后，去病案室調閱及復印病歷。
五、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。
六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資
料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。
病歷管理制度2
�。ㄒ唬┙⒔∪t院病案質量管理機構，完善醫院病案質量控制體系，定期開展工作。
四級病案質量監控體系：
1、一級質控團隊由科室主任、病案成員（主治醫師及以上職稱醫生）和科室護士長組成。負責科室或病房病歷的質量檢查。
2. 二級質控部由醫院行政職能部門相關人員組成。每月對門診病案、手術病案、歸檔病案進行抽查評估，將病案書寫質量納入醫務人員綜合客觀評估數據進行量化管理。
3. 三級質控部由醫院病案室專職質量管理醫生組成，負責歸檔病案的檢查。
4. 四級質量管理機構由業務總裁或副總裁、經驗豐富、責任心強的高級職稱醫療、護理、技術人員和主要業務管理部門負責人組成。至少每季度對全院病歷質量進行一次評估。
�。ǘ┴瀼芈鋵嵭l生部《病案書寫基本規范》、《醫療機構病案管理規定》和《醫療文件規范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關病案書寫知識和技能的培訓，新調任醫生和進修醫生。
�。�3）.加強手術病歷和歸檔病歷的管理和質量監控。
1.病歷（產后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術前談話、術前總結、手術記錄和術后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫院主管醫師書寫或審核簽字。手術記錄應由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫師是進修醫師，則應由醫院醫師審核并簽字。
2. 患者入院后，主管醫師應在8小時內檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫囑。急診病人應在5分鐘內檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內完成。如搶救未及時完成，相關醫務人員應在搶救結束后6小時內如實記錄并做好記錄。
3. 新入院患者應在48小時內有主治醫師及以上職稱醫生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫師（或副主任醫師）的查房記錄并注明。
4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發生變化時，應隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩定的'慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。
5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時粘貼，不得丟失。如果以其他醫院的醫療文件作為診斷和治療的依據，應在病程記錄中記錄相關數據，并將治療文件附在醫院的病歷中。如果需要將其他醫院的影像學數據或病理學數據作為診斷或治療的依據，應邀請醫院相關科室醫生進行會診，撰寫書面會診意見，并保存在醫院住院病歷中。
（四）出院病歷一般在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并報病案室登記備案。
�。�5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時，醫務人員應陪同或病案室專人復印。
�。┙⒃u估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規定，對部門和個人病案書寫質量進行處罰。
病歷管理制度3
為進一步加強病案質量管理，保障病案資料及時歸檔，更好地發揮病案的服務和利用功能，根據《三級精神病醫院評審標準（20xx年版）實施細則》，結合我院實際，制定本制度。
一、實行出院病歷三日歸檔制度，即病歷在患者出院三日內歸入病案室。
二、病案室監控病歷歸檔時限，并報醫務科備案。
三、歸檔日計算方式
�。ㄒ唬┕ぷ魅粘鲈翰v的歸檔日：病案首頁的出院日期后三日內歸檔。
�。ǘ┕澕偃粘鲈翰v歸檔日：按節假日順延至三個工作日。
四、病案歸檔采取收、送結合的方式。
�。ㄒ唬┗颊叱鲈汉笕諆�，主管醫師應將病歷交科室主任審核，科主任審核后，安派人員將病歷送至病案室。
�。ǘ┎“甘邑撠煻ㄆ诖呓徊v，各臨床科室接到催收病歷電話后，應在三日內將未及時歸檔的'病歷送至病案室。
�。ㄈ┎“甘夜ぷ魅藛T在接收歸檔病案時，若發現病案有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題時，有權拒收、并由相關科室完善后當日送交病案室，歸檔時間不得延遲。
�。ㄋ模┎v歸檔過程中，送達人和接收人均需在簽收記錄上簽字確認。
五、病案室每周五下午對應歸檔病案進行梳理，未及時歸檔的病案要及時通知主管醫師并報醫務科，醫務科按照以下措施進行處罰：
(一）對未按時歸檔的病歷，科主任、醫師分別每份每天扣罰質量分0.1分、0.2分，直至病歷歸檔為止。
（二）醫務科不定期對病歷歸檔情況進行抽查，若發現病案室有未報、漏報、錯報現象，每份病歷扣罰質量分0.1分。
（三）由于特殊原因病案不能按時歸檔時，主管醫師應及時和醫務科溝通，醫務科將根據實際情況通知病案室延長相關病案歸檔時間。
六、各臨床科室及病案室應妥善保管病案，若有遺失，按照以下措施處罰：
�。ㄒ唬┻z失一份歸檔病歷罰款500元，從遺失者（或病案室）效益工資中扣除。
�。ǘ┻z失一份運行病歷罰款500元，從遺失者（或遺失科室）效益工資中扣除。
�。ㄈ┤缭诟骺剖也v交接不清楚情況下遺失，出現推諉扯皮現象，所涉科室或個人各扣罰300元。
�。ㄋ模┤舨v遺失當中出現醫療糾紛的，除經濟處罰外，責任人必須承擔由病歷遺失造成的一切后果。
七、本規定由醫務科負責解釋。
八、本規定自下發之日起執行。
病歷管理制度4
一、基本要求
�。ㄒ唬┎v書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
�。ǘ┽t師應當嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
�。ㄈ┎v書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
�。ㄋ模┎v書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
�。ㄎ澹┦謱懙牟v文書出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫療文書出現錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫務人員應在規定時限內審查修改下級醫務人員書寫的病歷資料。
�。┎v應當按照規定的內容、格式書寫，并由相應醫務人員簽字。實習醫務人員、進修醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過醫院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
（七）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
�。ò耍⿲π枞〉没颊邥嫱夥娇蛇M行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫的基本要求
�。ㄒ唬┮喢鞫笠；颊叩男彰�、性別、年齡、職業、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫師書寫簽字。
（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣。
�。ㄈ┟看卧\察，均應當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
�。ㄋ模╅T（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
�。ㄎ澹┘痹\留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
（六）請求他科會診，應當將請求會診目的'及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
（七）被邀請的會診醫師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
�。ň牛╅T（急）診醫師對轉診患者應當負責填寫轉診病歷摘要。
三、住院病歷書寫的基本要求
�。ㄒ唬┳≡横t師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫師書寫簽字。
�。ǘ⿻鴮憰r力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。
（三）住院醫師書寫病歷，主治醫師應當審查修正并簽字。
�。ㄋ模┤舨》吭O有實習醫師，亦可由實習醫師書寫，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。
�。ㄎ澹┰俅稳朐赫邞攲懺俅稳朐翰v。
�。┗颊呷朐汉�，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
�。ㄆ撸┎〕逃涗洶ú∏樽兓�、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經治醫師負責記錄，上級醫師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
�。ò耍┛苾然蛉盒詴\及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫師會診者，由會診醫師填寫記錄并簽字。
�。ň牛┦中g患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
�。ㄊ唬┓矝Q定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
�。ㄊ└鞣N檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
（十三）出院總結和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應當建立隨診制度），由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。
�。ㄊ模┧劳鲇涗洺v摘要、治療經過外，應當記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。
病歷管理制度5
第一條為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，制定本規定。
第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條醫療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。
住院病歷由醫療機構負責保管。
第五條醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。
門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。
第八條在醫療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫療機構指定專人送達后續就診科室。
在患者每次診療活動結束后24小時內，其門（急）診病歷應當收回。
第九條醫療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門（急）診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。
病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設置的.專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。
第十二條醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
�。ǘ┧劳龌颊呓H屬或其代理人；
�。ㄈ┍ｋU機構。
第十三條醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求供給有關證明材料：
�。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说模瑧敼┙o其有效身份證明；
�。ǘ┥暾埲藶榛颊叽砣说�，應當供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；
�。ㄈ┥暾埲藶樗劳龌颊呓H屬的，應當供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
�。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊呓H屬代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；
�。ㄎ澹┥暾埲藶楸ｋU機構的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。
第十五條醫療機構能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以供給。
第十七條醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情景下復印或者復制。
復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。
第十八條醫療機構復印或者復制病歷資料，能夠按照規定收取工本費。
第十九條發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員保管。
封存的病歷能夠是復印件。
病歷管理制度6
一、病歷質量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院
后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強 特種泵本科室病歷質量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的'第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。
二、病歷質量檢查獎懲規定
1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，
2、對于不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。
病歷管理制度7
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務科及時辦理。
�。ǘ┗颊叩淖≡翰v應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的'化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。
�。ㄈ┳≡翰v因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。
�。ㄋ模┎^醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。
（五）因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。
�。﹪澜以横t務人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。
�。ㄆ撸┎v封存的處理程序：
封存病歷原件者-醫患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）。
病歷管理制度8
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納，分析，整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整。
第四條住院病歷書寫應當使用蘭黑墨水，碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應當文字公正，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。
第七條病歷應當按規定的內容書寫，并有相應醫務人員簽名。實習醫務人員，試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱，修改并簽名。進修醫務人員應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。
第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清楚，可辨。
第九條因搶救急�；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
第十條對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查，特殊治療，手術，試驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字;為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時紀錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第十一條門急診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)病歷紀錄，化驗單(檢驗報告)，醫學影像檢查資料等。
第十二條門急診病歷首頁內容當包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業，工作單位，主旨，藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項目。
第十三條門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷紀錄。初診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，現病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別,訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷，治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。
第十四條門急診病歷記錄應當有接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救紀錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁，住院志，體溫單，醫囑單，化驗單(檢驗報告)，醫學影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書，手術同意書，麻醉記錄單，并立資料，護理紀錄，出院紀錄(或死亡記錄)，病程紀錄，(含搶救記錄)，疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫師查房紀錄，死亡病歷討論記錄等。
第十七條住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀錄，24小時內入出院紀錄，24小時內入院死亡紀錄。入院紀錄，再次或多次入院紀錄應當于患者出院24小時內完成。
第十八條入院紀錄的要求及內容。
(一)患者一般情況內容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業，入院日起，記錄日期，病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續時間。
(三)現病史是指本次疾病的發生，演變，診療等方面的.詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況，主要癥狀特點及其發展變化情況，伴隨癥狀，發病后診療經過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以紀錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，藥物過敏史等。
(五)個人史，婚姻史，女性患者的月經史，家族史。
(六)體格檢查應按系統循序進行書寫。內容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓，肺部、心臟、血管)，腹部(干、皮等)，直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經系統等。
(七)�？魄闆r應當根據�？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
(九)初步診斷是指經醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的紀錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結然后再書寫本次入院的現病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院紀錄。內容包括患者姓名，性別，年齡，職業，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄……內容包括患者姓名，性別，年齡，職業，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過(搶救經過)，死亡原因，死亡診斷，醫師簽名等。
第二十二條病程紀錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫師查房意見，會診意見，醫師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十三條病程紀錄的內容及要求。
(一)首次病程紀錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程紀錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程紀錄的內容包括病例特點，診斷依據及鑒別診斷，診療計劃等。
(二)日常病程紀錄是指對患者住院期間，連續性記錄，由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程紀錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房紀錄是指上級醫師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名，專業技術職務，補充的病史和特征，診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名，專業技術職務，對病情的分析和診療意見等�？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t師以上專業職務任職資格醫師查房的紀錄，內容應包括查房醫師的姓名，專業技術職務，對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論紀錄是指由科主任或由具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業技術職務，討論意見等
(五)交(接)班紀錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入紀錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入紀錄又轉入科室醫師或于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或如診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救措施及時間、，參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)會診紀錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請儀式和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱，會診時間及會診醫師簽名等。
(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情，術前診斷，術前指征，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。
(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上極一時主持下，對你實施手術方式和書中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前準備情況，手術指征，手術方案，可能出現的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業技術職務，討論日期，記錄者的簽名等。
(十二)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術前診斷，術中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術起止時間，麻醉醫師簽名等。
(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過，書中發現及處理等情況的特殊紀錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應由手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號)，手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過，術中出現的情況及處理等
(十四)手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術日期，手術名稱，術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十五)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后及時完成的病程紀錄。內容包括手術時間，術中診斷，麻醉方式，手術方式，手術簡要經過，書后的處理措施，術后應當特別注意觀察的事項等。
第二十四條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷，手術名稱，書中或術后可能出現的并發癥，手術風險，患者簽名，醫師簽名等。
第二十五條特殊檢查，特殊治療同意書是指在實施特殊治療，特殊檢查前，經治醫師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關情況，特殊治療項目名稱，目的，可能出現的并發癥及風險，患者簽名，醫師簽名等。
第二十六條出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經過，出院診斷，出院情況，出院醫囑，醫師簽名等。
第二十七條死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經過(重點記錄病情演變，搶救經過)，死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。
第二十八條死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病歷進行討論，分析的紀錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業技術職務，討論意見等。
第二十九條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始，停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確，清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達的時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急�；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫囑內容，停止日期和實踐醫師簽名，執行時間，執行護士簽名。臨時遺囑單內容包括醫囑時間，臨時醫囑內容，醫師簽名，執行時間，執行護士簽名等。
第三十條輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項檢驗，檢查結果的記錄，內容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項目，檢查結果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。
第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術后天數，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數，出入液量，體重，住院周數等。
第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理紀錄。一般患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀紀錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀紀錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫，內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第三十三條住院病案首頁應當按照《衛生部關于修訂下發住院病案的通知》的規定書寫
第三十四條特殊檢查，特殊治療的含義依照1994年8月29日衛生部令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第88條。
第三十五條中醫病歷書寫基本規范另行制定。
第三十六條本規范至20xx年9月1日起施行
病歷管理制度9
�。ㄒ唬┙⒔∪t院病歷質量管理組織，完善醫院"四級"病歷質量控制體系并定期開展工作。
1．一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。
2．二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
3．三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4．四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的'評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。
�。ǘ┴瀼貓绦行l生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。
1．病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。
2．平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，入院記錄原則上應在24小時內完成；首次病程記錄原則上應在小時內完成；搶救記錄因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
3．新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有至少1--2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。
4．重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成；死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。
5．階段小結：
(1)第1次階段小結應在住院后4周完成；
(2)以后每個月寫1次階段小結。
6．各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
7．出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
8．加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。
9．各醫院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
10．發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務處保管，封存的病歷可以是復印件。
11．除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。
12．本院醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
病歷管理制度10
一、監控組織
（一）設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室.主要職責:
1．負責確立病歷質量管理目標；
2．對全院病歷質量進行全程監控；
3．對重大病歷質量問題進行研究處理；
4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；
�。ǘ└骺剖页闪⒉v質量監控小組,科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫師任質控醫師,科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監控小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責：
1．確立本科室病歷質量管理目標
2．對本科室病歷質量進行全程監控
3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見
二、病歷書寫規范
�。ㄒ唬﹪栏駡绦行l生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》的有關要求.
�。ǘ┽t師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可.
�。ㄈ╇娮硬v應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發[20xx]24號）文件的相關要求。
三、病歷質量控制標準
執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》中的住院病歷質
量評價標準。
四、病歷質量控制范圍：
包括：門（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.
五、病歷質量全程監控流程
�。ㄒ唬┗A教育質量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。
2．各科室由教學秘書或主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。
3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。
（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵�？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容.出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.
1．嚴格執行三級醫師負責制。
�。�1）住院醫師嚴格按照衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷.
（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量.
�。�3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；
認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質量和各種記錄、
輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準"進行檢查評分,確保病歷質量合格后,在病歷首頁“質控醫師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改.
3．科室病歷質量監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。
4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作.
5．醫院每季度定期抽查病歷質量,對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。
�。ㄈ┙K末質量控制
1．醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師2-3人，任病案室專職“病案質控員"，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作.“病案質控員"的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高,也有利于規范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫療糾紛的發生。工作期間由病案室負責報考勤.
2．病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上,并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報質控科。
3．各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
4．病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。
（四）護理文書書寫管理辦法
1．嚴格執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》有關要求。
2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫.
3．醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”,全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作。“護理病案質控員”在病案室工作期間由病案室統一報考勤，管理、獎懲原則上同醫師.
4．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋.
5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況,發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。
7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員"負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。
8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關護理文書知識的'培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
六、醫療、護理病歷獎懲辦法
（十）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤.
�。ㄊ唬┏鲈翰v未完善率與相應科室的處罰措施如下：
1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。
2．未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元（達50%扣款200元）.
3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個百分點加扣100元（達70％扣款600元）.
4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個百分點加扣150元（達90%扣款1200元）。
5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個百分點加扣200元（達100％扣款1600元）。
�。ㄊ┽t院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理，如出院病歷存在問題為病案室質控員漏檢的，醫院將按照上述規定對相關科室責任人和相關的病案室質控員進行同等處罰；如病案室質控員已指出存在的問題,科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。
�。ㄊ┓瞾G失1份病歷者,當事人賠償人民幣20xx元，同時根據有關規定追究當事人的責任。
�。ㄊ模┧阶詮陀〔v、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
�。ㄊ澹┙栝啿v延期不還者，每天扣當事人10元。
病歷管理制度11
為加強科室在架運行病歷管理，根據《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》，特制訂本制度。
一、科主任、護士長為在架運行病歷管理責任人，負責全病區在架運行病歷質量、安全管理。
二、在架運行病歷書寫質量由相應上級醫師負責；護理病歷質量由護士長負責。
三、患者出院后，主管醫師應及時完成醫療文書整理工作，認真進行質控，并確保完整后于出院當日交護士站，主班護士完成病歷整理編頁工作后統一送住院處簽收。
四、科室定期抽查在架運行病歷質量，對有明顯質量問題的當事人根據《醫院醫療質量與醫療安全獎懲考核辦法》予以獎懲。
五、在架運行病歷應在護士站保存，病歷架應常鎖。
六、醫護人員使用病歷將病歷帶離護士站時，不得讓病歷離開視線，病歷用后應立即送還護士站。
七、患者或家屬提出復印病歷時，醫護人員應主動告知病歷復印的`相關規定，并安排醫護人員將病歷護送至病案室復印。
八、嚴禁自私將病歷資料提供給他人查閱、復制甚至帶離病區。
九、遇及醫療糾紛，醫護人員應將保護病歷資料列為首要任務，將病歷上鎖保存后通知醫務科，并告知患方復印和封存病歷的權利。
病歷管理制度12
一、管理辦法
1、實行院、科兩級質量管理體系加強對住院病歷質量的
監督，首先科室主任對本科的病歷質量進行全方位的管理。出科病歷要達到甲級病歷要求。醫務部對全院臨床科室醫療質量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：
1.1定期組織全院性醫療質量大檢查;
1.2配合值班領導檢查;
1.3各種臨時性不定期檢查。
2 、檢查內容
2.1病歷書寫格式
嚴格按照20xx年病歷書寫基本規范要求的書寫格式書寫。
2.2病歷內容
嚴格按照20xx年病歷書寫規范對門急診、住院病歷書寫
要求進行檢查，特別是對病歷的內在質量進行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫療核心制度的落實進行檢查。
2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。
2.4受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認
3 、由醫務部牽頭抽調專家組成醫療質量評價組織，成員由科室負責人或學科帶頭人組成，并根據工作需要臨時抽調其人員組成醫療質量評價小組，對臨床科室進行質量管理、監督、檢查和評價，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。
4、病歷質量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯系到個人，不能確定個人的要聯系到科室。
二、獎罰措施
1、醫院將每次檢查及各種隨機性抽查的結果，納入年度優秀病歷管理科室評定范圍，評出一、二、三等獎。
2、質控科根據終末病歷的'檢查標準，對全院病歷進行檢查。根據檢查情況，評出每季度的優秀病歷書寫者。
3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質量評價
標準為根據，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量管理有關規定》執行。
病歷管理制度13
一、病歷病案管理
�。ㄒ唬┟课蛔≡翰T應有一份完整的病歷，在院病歷由科室負責保管，未使用時上鎖。
�。ǘ┎T出院（或死亡）時，由醫師按規定的格式填寫，病人出院后10日內上交病案室，病案室應定期回收全院病歷，并進行整理和保管。
�。ㄈ┎v歸檔后，病案室應注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。
�。ㄋ模┍驹横t師借閱病歷，需辦理借閱手續，病歷應妥善保管、愛護，不得任意涂改、轉借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴重差錯處理。
�。ㄎ澹┳≡翰“冈瓌t上作永久保存。
二、 病案保護與信息安全制度
�。ㄒ唬﹪栏駡绦胁“附栝喼贫�，凡借閱病案者應當愛護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。
�。ǘ┎“腹芾砣藛T做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。
�。ㄈ┲朴啿“刚{閱復印的審核程序，嚴格執行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業單位、司法機關等必須有病人的授權委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調閱復印客觀病案內容。
�。ㄋ模┘訌姴“感畔⒂嬎銠C檢索及電子病案的調閱密級審核工作：對病案首頁內容的檢索要設立密碼，防止無關人員檢索病案首頁信息，要設立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批
�。ㄎ澹┲贫ú“笌旆康姆雷o措施：病案庫房嚴禁存放易燃易爆物品，不準吸煙和使用明火，電源、線路要經常檢查維修，工作人員離開庫房時要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內按裝火災報警裝置。
（六）保持庫房清潔衛生和適當的溫度、濕度，定期通風，玻璃窗上掛用簾布，必要時用滅蟲劑噴酒地面。
三、 病歷書寫制度
�。ㄒ唬┗疽�
1 、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
2 、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
3 、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
4 、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
5 、病歷書寫應當使用中文，通用的`外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
6 、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
7 、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
8 、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
9 、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名；實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名；進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
10 、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
11 、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
�。ǘ╅T（急）診病歷書寫內容及要求
1、 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。
2 、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等；復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等；急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
4 、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
四、 電子病歷管理制度
（一）為加快醫院信息化建設，規范電子病歷使用管理，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《20xx版病歷書寫基本規范》及配套文件，綜合醫院實際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。
�。ǘ﹨⑴c電子病歷活動的醫務人員應遵守有關法律、行政法規，遵守誠實信用原則。
�。ㄈ╇娔X房、醫教科、護理部依據其職能分工，分別負責計算機系統的安裝與維護、電子病歷流程的監控與協調、醫療文書格式的審定與規范、醫務人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關規章 制度。任何科室和個人不得逾越電腦房、醫教科、護理部擅自修改程序或增減功能。
�。ㄋ模╇娮硬v使用權的準入和注銷：
1、 使用電子病歷的醫務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經審核合格后，由醫教科、護理部給予準入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經有關職能部門同意進入電子病歷系統的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開展工作；
2 、醫務人員或管理人員調離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關科室應及時向醫教科、護理部提出注銷其使用權限，電腦房接到通知后應及時給予辦理注銷。
（五）電子病歷使用權的管理。醫教科、護理部應建立電子病歷使用人員明細單，內容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經過醫教科、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限。
�。╇娮硬v的簽字：
1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫護人員應依規定核實后制作紙質病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；
2 、在實行電子簽名數字認證后，應嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份后進行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。
（七）電子病歷的建立。病人就診時由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫囑、病史及相關記錄由臨床醫師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。
�。ò耍╇娮硬v的書寫要求：電子病歷的書寫應當客觀、真實、規范、完整；電子病歷的書寫應符合《20xx版病歷書寫基本規范》及配套文件的要求。
（九）電子病歷書寫及修改權限：
1、 書寫電子病歷的醫務人員應取得書寫病歷的資格，進修實習、輪轉醫生書寫的電子病歷應當經過帶教老師審閱、修改、經手工簽名后方可生效。
2 、醫務人員應按照醫院賦予的權限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時必須進行身份鑒別。
�。�1）進修、輪轉醫生僅可書寫入院大病史；住院醫生可書寫本組內所有的醫療文書，修改本組進修、輪轉醫生記錄，并在規定的時限范圍內修改自己的記錄，最后手寫簽名確認。
（2）副主診醫師書寫入院48小時副主診醫師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應的醫療文書，可修改本組住院醫生記錄；主診、科主任按要求書寫相應的醫療文書，可修改本組（本科）下級醫生的記錄，最后手寫簽名確認。
�。�3）上級醫師對所屬下級醫師用計算機記錄的病歷和其他各種醫療文書應及時、認真地審核、修改。也可在打印的紙質病歷上應用紅筆修改和簽名，同時應注明修改時間。
3、 經管醫師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時，應由值班醫師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內容并親自手工簽名。
4、 住院期間的電子病歷，除所屬上級醫師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內容。
�。ㄊ╇娮硬v的完成時限：
1 、醫務人員應按照《XX省病歷書寫基本規范（20xx版）》文件要求在規定時間內完成電子病歷的書寫。
2 、應搶救極�；颊�，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
�。ㄊ唬╇娮硬v的修改留痕。為保護患者和醫務人員的合法權益，保證在處理醫療事故、判定法律責任時有據可查，電子病歷在使用過程中一經“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時間、書寫內容和歷次修改人、修改時間及修改內容。
（十二） 電子病歷的保存：
1、 為確保病歷的恒久保存，電腦房應對每份電子病歷病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。
2、 病歷文書必須按規定時間定時打印，出院后應有一份完整的紙質病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時送病案室存檔。
3、 若電子簽名實行后，除醫院電腦房數據庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數據庫中。
�。ㄊ� 電子病歷安全性保護：
1、 為滿足臨床、科研、教學和醫院管理工作需要，電子病歷系統必須保證每周7天、每天24小時安全運行。
2、 所有用戶應嚴守個人工作密碼，對使用密鑰和數字認證的科室，應妥善保管使用好密鑰，在系統登陸及書寫過程中，嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份或進行數字簽名保存，以保證系統信息的安全性。
3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關責任。
4 、參與制作和使用電子病歷的當事人，未經同意和授權，無權進入他人電子病歷工作系統，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。
�。ㄊ模� 電子病歷的查閱、調用與交換：
1 參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍內，可以查閱和共享相關病人歷次就醫的病歷資料、處方/醫囑內容、檢查/檢驗結果、醫學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。
2、 患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱、復印電子病歷資料的，一律憑《醫療事故處理條例》及配套文件規定須提供相關證明材料到醫院病案室查閱、復印紙質病歷。
3 、因臨床醫療工作需要，經批準后可以在允許的范圍內進行電子病歷的內部交換。
4 、在查閱、傳遞中，有關人員應注意做好保護病人隱私和防止系統敏感信息外泄工作。
病歷管理制度14
1.建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監控體系：
1.1一級質控小組由各科治療小組組長（副主任醫師以上人員擔任）、主管醫師、責任護士組成，負責本治療組病歷質量檢查。
1.2二級質控由科主任、質控醫師（由主治醫師以上職稱的醫師擔任）、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。
1.3三級質控由業務副院長、質控辦、院醫療護理質量管理委員會專家、及有經驗、責任心強的醫護人員、醫院病案室專職質量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價。并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
2.貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發[20xx]4號）、《醫療機構病歷管理規定》及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的`有關病歷書寫知識及技能培訓。
3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。
3.1病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。
3.2平診患者入院后，醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
3.3新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。
3.4重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。
3.5各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或在病案室專人復印。
6.依據《蚌埠三院醫療質量管理獎懲細則（試行）》和《關于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度15
一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權制作的公文書證，具有重要的醫療、科研價值，也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。
二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[20xx]193號文件發布的《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。
三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見，必須出示在我醫院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。
四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的'，必須經醫務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。
五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規定要求粘貼妥當�；颊叱鲈汉�，由病區負責醫師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。
六、衛生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質的保險機構。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、復制，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。
七、衛生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫務人員按規定時限
完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛生院工作人員操作，經申請人核對無誤后，加蓋衛生院公章，并按規定收取申請人工本費后交給申請人。
八、發生醫療事故爭議時，衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。
【病歷管理制度】相關文章：
病歷管理制度10-12
病歷管理制度08-05
病歷管理制度04-19
病歷管理制度08-17
病歷管理制度06-11
醫院病歷管理制度12-04
(優)病歷管理制度07-02
（熱）病歷管理制度06-02
病歷管理制度(薦)06-11
[熱門]病歷管理制度09-28