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醫院醫保工作制度（通用10篇）
在不斷進步的社會中，制度使用的頻率越來越高，制度具有使我們知道，應該做什么，不應該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編收集整理的醫院醫保工作制度，希望對大家有所幫助。
醫院醫保工作制度 1
一、就醫管理
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。
3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。
4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。
6、嚴格掌握醫保病人的.入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。
7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查(不包括治療項目)，應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。
9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。
11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。
二、醫保用藥管理
1、嚴格按《陜西省基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。
2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病(肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方(二味或二味飲片)。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。
三、費用結算管理
1、嚴格按《陜西省區城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。
3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次;住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。
四、計算機系統維護管理
1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。
4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長(一般為20分鐘)，更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。
醫院醫保工作制度 2
1、根據《關于印發湖北省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理和醫療服務設施項目范圍的通知》規定和職工、城鄉醫保住院病種限額的要求，省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料屬于不予報銷范疇，因此，在我院職工、城鄉醫保病人住院手術過程中，應限制使用一次性材料。
2、如必須使用一次性材料，原則是：
①無可替代而且必須使用的.一次性材料;
②因手術特殊需要，如傳染病隔離的需要而使用;
③配合外院專家要求而使用。
3、除上述情況外，職工、城鄉醫保手術患者原則上禁止使用一次性材料。
醫院醫保工作制度 3
1、醫保科在主管院長的領導下，保證醫院在醫療保險管理工作中，準確執行醫保中心的各項政策規定。
2、根據市醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度。按新政策要求，隨時調整相關規定。
3、負責對外接待(上級主管部門領導檢查、參觀)。對內協調和相關科室的全面工作(病房、藥房、計算機房、財務科等)。
4、認真貫徹執上級主管部門下發的`各項政策和管理規定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。
5、結合醫院總量控制，指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的監督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執行情況。
6、負責審批有關轉診、特殊并特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。
7、積極響應醫院號召，參加醫院的各種會議和活動。
8、熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。
9、熟悉本崗工作流程，對業務精益求精，增強為參保患者服務能力。
醫院醫保工作制度 4
1、在上級主管部門和醫院領導的指導下，認真貫徹執行和積極宣傳醫保政策和法規。
2、堅持以病人為中心，以質量為核心的服務宗旨，認真負責，樹立良好的醫療作風和服務態度，關心體貼病人。
3、認真核對醫療證，及時辦理有關住院手續，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內補辦相關住院手續。
4、嚴格審批轉診制度;把好醫保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。
5、定期下科室了解醫保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的.檢查和不合理的用藥現象。禁止掛床住院。
6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫保中心。
7、本院職工住院必須經分管院長簽字，并到醫保中心辦理住院手續。
8、耐心向醫保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。
9、支持和配合醫療保險經辦機構的監督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。
10、每月5日前及時將醫保病人的結算資料送到醫保中心審核。
醫院醫保工作制度 5
醫保科工作職責
1、根據《竹溪縣城鎮職工基本醫療保險辦法》、《竹溪縣城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，和竹溪縣醫保局和我院簽訂的《協議》，履行職工醫保、城鄉醫保病人在我院診療過程中的管理職責。
2、根據國家城鄉居民醫保的有關規定，和我縣城鄉居民醫保辦公室與我院簽訂的《協議》，履行城鄉醫保患者在我院診療過程中的管理職責。
3、根據《工傷保險條例》以及上級有關規定，履行工傷患者在我院診療過程中的管理職責。
4、根據國家救助政策，完成低保就診病人醫保補助工作。
5、根據國家法律、法規以及政策方針，制定結合我院實際情況的醫保制度，并監督、執行。
6、落實國家、省市關于職工醫保、城鄉醫保、工傷政策的宣傳和培訓，落實醫療保險管理的監督、執行、反饋、改進的各項措施。
7、結合醫院目標管理，按照考核標準對全院各臨床科室醫保工作進行考核。
醫療保險管理小組制度
1、為了更好地保障參保病人的合法權益，規范醫保診療行為，結合我院實際，建立醫療保險管理小組制度。
2、各科室成立醫保管理小組，負責本科室的醫保執行、監督管理。組長和副組長分由科主任、護士長擔任。
3、科室成員是醫保政策和規定的實施者和執行者，必須嚴格按照國家醫保政策、縣醫保局和醫保制度落實各項工作。
4、醫保管理小組及時有效地和醫保科溝通，把實際工作中的情況、需求反饋給管理部門。
職工、城鄉醫保實時結算制度
1、為了進一步落實職工醫保和城鄉醫保基本醫療保險的政策，方便廣大患者的就診，實施實時結算。
2、實行結算時，窗口部門必須依照職工醫保和城鄉醫保基本醫療保險的有關規定，按照規定的手續進行。
3、醫保微機如出現系統故障，窗口部門必須及時通知醫保科，以便及時排除故障，確保實時結算的順利進行。
4、國家法定假日或特殊情況下順延辦理。
職工、城鄉醫保住院預交金管理制度
職工、城鄉醫保病人住院預交金不足，易形成病人出院欠費，給醫院帶來一定的經濟損失。為了保證正常醫療資金的需要，特制訂醫保病人預交金管理制度如下。
1、職工、城鄉醫保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預交金。
2、職工、城鄉醫保病人在辦理住院手續時應交納住院預交金。預交金額不少于同病種全費病人“住院預交金”的50%。
3、平診入院病人，收費人員應從嚴掌握額度，按標準收取預交金。
4、對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫院領導或總值班簽字，隨后科室及收款應及時催促補交預交金。
5、已住院的病人，由于住院時間和病情變化，形成預交金不足，住院收款要和有關科室取得聯系，通知病人及其家屬，及時補交預交金，以保證病人的治療和醫院資金周轉。
6、住院收款在收到病人預交金時，要給病人出據預交金收據，并告知注意保管，出院結算時交回。
7、病人出院結算時，必須交回預交金收據。因丟失或損壞時，必須開據單位證明或派出所、社區證明，方可結算，以免造成經濟糾紛。
醫療保險病人入院逐級核對制度
為保障我院醫保政策的執行，建立我院醫保逐級審核制度。
1、各類參險病人入院時，首診醫生要查看身份證和社會保障卡、醫保卡等憑證。(一次)
2、各類參險病人到住院處窗口辦理住院手續時，住院處工作人員進行再次審核驗證，無誤后方可審批入院。不允許口頭詢問“有無職工醫保、城鄉醫保”，必須查看身份證、社會保障卡、醫保卡等。(二次)
3、病人入院到達科室時，接診護士和主管醫生再次核對病人身份證、社會保障卡、醫保卡等。詢問“有無欠繳保費”，如未繳納保費，給予開補費證明，醫保科蓋章，由患者(家屬)補費。治療過程中，護士錄入診療項目、藥品，一定要符合《藥品目錄》、《診療項目》目錄。(三次)
4、醫保科工作人員定期查房，核對床頭卡、身份證、社會保障卡、醫保卡。(抽查)通過逐級核對，達到減少和消除冒名頂替、醫保費欠繳和出院欠費現象。
醫保對照制度
1、目錄對照：對照是指醫院內部HIS費用項目和醫保目錄項目進行關聯，從而使醫院內部HIS費用項目收費和醫保費用結算，同步進行。完成了醫院收費項目的對照，醫院內部HIS收費后，醫保系統自動分割每項費用明細，計算醫保支付金額和患者自付金額
2、目錄對照的正確與否，關系著醫保患者費用報銷的正確性，也關系著醫院醫保費用結算和報賬的準確性。
3、醫保科負責職工、城鄉醫保的專職人員，必須嚴格按照對照的要求逐項進行對照。
4、物價部門新發調整醫療服務價格的文件，醫院要及時執行，和醫保庫內目錄保持一致。
5、對于專業性比較強的目錄，比如醫用耗材，可以請藥械科專業人員的協助，減少錯誤的發生。
6、日常工作中發現錯誤，要及時刪除原對照信息，重新對照。
7、新進購的藥品和醫用材料，新使用的診療項目，及時對照，以免影響患者的報銷。
8、新開展的診療項目，及時上報醫保局，申請審核開通。
參保病人身份核對制度
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，如姓名、性別、年齡等，防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的'復印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。
4、因違法犯罪，自殺、自殘、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受職工、城鄉基本醫療保險待遇。
5、因違規操作出現冒名頂替住院的、不能享受醫保待遇而按參保病人收治等情況，當事人待崗3個月，取消處方權半年以上，被縣醫保局查處者，加重處罰。
醫保查房制度
1、醫保科要定期巡查科室，核查醫保病人是否在院，同時核查是否有違規診療行為。
2、查房中發現違規行為要及時與科室溝通，限令改正。出現重大違規，按制度處理，涉嫌違法的，交公安機關處理。
3、查房內容：
①冒名頂替;
②掛床住院;
③分解住院;
④虛設住院(套取醫療保險基金);
⑤多記多收醫療費用;
⑥提供虛假單據、票據、證明;
⑦套用病種、違規錄入診療項目等其他違規行為。
職工醫保、城鄉醫保、工傷保險知情同意制度
1、為規范醫院職工醫保、城鄉醫保、工傷保險參保人就醫服務管理，提高職工醫保、城鄉醫保、工傷保險服務質量，保障參保人的知情權益，特制定此制度。
2、在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格執行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。
3、在為參保人提供醫療服務的過程中，嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍目錄，應盡可能使用目錄內藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。
4、嚴格履行告知義務，主管醫生在為參保人提供職工醫保及城鄉醫保、工傷保險支付范圍外的醫療服務，包括自費藥品、診療項目、醫用材料時，應征得參保人或其家屬(單位)同意，并要求其在“使用自費藥品和醫用耗材告知同意書”上簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫用材料，事后必須補辦告知簽字手續。
5、住院期間科室有義務應提供每日醫療費用明細清單，使參保患者能及時了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權。
醫保病歷管理制度
參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。
4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。
5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。
醫保門診處方管理制度
門診醫生為職工、城鄉醫保病人門診就診開藥時，必須遵守以下規定;
1、開具的處方必須符合《處方書寫規范》的要求，認真書寫門診處方。
2、處方劑量：一般疾病3日量，慢性病5日量(中藥3-5劑)。
3、處方數額：按照我縣醫保局限定的額度執行。
4、診斷書寫：嚴格禁止疾病的診斷出現醫保目錄外的疾病，如外傷、中毒、酗酒、毒蟲咬傷等等。
5、醫保科定期審閱門診醫保處方，出現違規情況按《醫院管理制度》執行。
醫保門診特殊病種管理制度
1、享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員，到指定的特殊病種定點科室就診，必須出示《特殊病種證》。
2、醫院要按照簽訂的《醫療保險服務協議》的規定，對享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員進行診治。
3、門診特殊病患者在門診就診時，必須建立門診“大病歷”。醫師在“大病歷”中做好相應就診記錄，即：病情變化、用藥和檢查治療情況等。
4、相關科室執行特病診療，要按照我縣關于特病診療的有關規定進行。
醫保慢病管理制度
1、有縣醫保認定的慢性病病人就診，就診時應先進行身份認定，核對“慢病證”，確定慢性病病種，使用與該病種有關的藥品，不準使用與本病種無關的藥品，不得弄虛作假。
2、慢性病發生的費用按醫保規定結算。
3、醫師不得開與病人慢性病無關的藥品，對違規處方藥房不得劃價，收款處不得記賬、收費。
醫保轉院制度
1、對于醫保患者，醫院因限于技術和設備條件不能診治的，必須由科主任提出建議，經專家會診，報主管院長批準后，為患者出具“建議轉診報告書”，并辦理審批手續。
2、符合以下條件方可轉院：
(1)院內、外會診不能治療的疾病;
(2)醫院無條件開展治療的疾病;
(3)甲類傳染病、精神病、肺結核等需要專科醫院治療的疾病。
3、轉診、轉院病人實行逐級會診、轉診制度，轉診、轉院須在三日內完成。
醫保計算機信息系統管理制度
1、醫保科工作人員(含收款)要熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。對系統故障要及時聯系有關部門盡快解決。
2、醫保工作人員(含收款)負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫保各項政策規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由縣醫保局統一進行控制。
5、定期向醫保局上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、禁止利用醫保系統的電腦瀏覽網頁、查閱資料，防止系統癱瘓和泄密。
醫保科文件管理制度
1、為保證醫保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，維護醫保文件的完整和安全，特制定本制度。
2、各分工人員，按照各自的工作范圍實做好文件檔案的收集、分類、整理、立卷、歸檔工作，保證文件檔案資料的齊全完整。
3、所有檔案必須入盒上架，科學排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。
4、文件柜要保持整潔衛生，特別是檔案室防火、防鼠、防濕、防盜工作要常抓不懈，要定期檢查、經常核對文件檔案資料，發現問題及時處理、報告并做好相關記錄，確保文件檔案資料的完整與安全。
5、外來人員如因工作需要查閱檔案資料，須報請醫保科長批準，方可查閱。
6、對于涉密檔案的管理，要有專柜存放并單獨設鎖。
醫保政策宣傳和培訓制度
為嚴格執行有關醫療保險的政策法規，規范保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務管理質量，制定醫保政策宣傳和培訓制度。
1、醫保科負責全院醫療保險政策法規學習培訓工作.
2、對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保科應及時組織全院有關人員學習培訓。
3、醫保科每年對醫院新進員工進行崗前培訓，經考核合格后，新進員工方可接診醫保患者。
4、對縣醫保局發布的有關通知，醫保科應及時傳達并在主管院長領導下協調落實。
醫保信息反饋制度
為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。
一、反饋信息包括以下幾方面：
1.縣醫保局需要傳達的信息，如會議、文件等;
2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等;
3.科室醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等;
4.向科室發布的醫保信息：①醫保各項量化指標、數據、超指標定額等;②各種醫保有關文件、政策、通知等。
5.醫保中心的各種聯系、溝通。
二、醫院醫保科要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。
三、定期收回已由相關科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與縣醫保聯系、商議。
四、耐心聽取醫保參保者的意見和滿意度調查情況，并做好醫保參保者意見的登記、處理。
五、醫保科要重視醫保信息反饋工作，聽取各科室、醫保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。
六、對縣醫保局的要求，要盡力配合。
城鄉醫保審批審核制度
1、為完善城鄉醫保管理工作，嚴把病種關、特檢特治審批關、病歷質量關，實行審批審核制度。
2、凡需住院病人必須符合城鄉醫保規定的病種及住院條件，方可登記入院。
3、凡城鄉醫保病人住院期間，科室要嚴格審查在診療過程中是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
4、城鄉醫保病人出院時，科室要根據規定自行認真審查有無違規、資料是否齊全，以便發現問題及時糾正。
5、凡未按規定進行審批和審核的，按照管理規定一律視為違規。
醫保科工作作風制度
1、認真履行醫保科各分管職責，執行醫療保險的各項方針政策，努力學習業務知識。
2、各窗口職工要求愛崗敬業，工作踏實、嚴謹，按時按質完成本職工作,做到通曉精熟、熱情服務。
3、嚴禁以職謀私，優親厚友。
4、對工作認真負責，嚴格按照規定時限完成醫藥費用的審核、上報工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“冷、沖、硬、橫”現象的發生。
5、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。
6、加強網絡管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成系統癱瘓者，追究當事人的責任。
7、維護團結和睦的人際關系，同事間要互幫互助。
8、工作中因不負責任或故意違反上述規定，造成責任事故的，上報醫院，視其情節輕重，給予相應處分。
醫療保險用藥管理制度
1、嚴格執行《湖北省醫療保險藥品目錄》，并按說明中的使用范圍用藥，嚴禁超范圍使用。醫生為醫保患者開具藥品時，必須遵循《湖北省醫療保險藥品目錄》，開具的藥品名稱與《醫保藥品目錄》相一致。
2、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，選擇藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外;從低檔到中檔再到高檔的用藥原則。
3、處方與病志相符，不得開與疾病無關的藥，與住院疾病不相關的檢查，用藥并用在病歷中未記載使用原因的視為不合理檢查、治療。
4、必須嚴格執行《醫保藥品目錄》，確因病情需要使用目錄外的，須向參保患者或家屬說明費用自負情況。
5、嚴禁超《協議》規定出院帶藥。
職工基本醫療保險門診刷卡工作人員職責
1、認真核實醫保病人的醫保卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。
3、負責核查醫保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。
醫保病人診療項目的錄入要求
基本醫療保險病人的診療項目錄入工作規定如下：
一、科室要按照《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄》的要求，錄入相應的診療項目。
二、診療項目要和臨床實際操作相符合，禁止出現錄錯項目行為，一經發現，及時改正，必要時給予責任人處罰。
三、診療項目在基本醫療保險基金中分支付(部分、全部)和不予支付兩種。科室要區分支付的診療項目哪些適用于我院，哪些不適用于我院。
四、對于連續出現診療項目錄入錯誤的科室，醫院要給予警告，責令改正。
職工、城鄉醫保手術患者限制使用一次性材料的規定
1、根據《關于印發湖北省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理和醫療服務設施項目范圍的通知》規定和職工、城鄉醫保住院病種限額的要求，省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料屬于不予報銷范疇，因此，在我院職工、城鄉醫保病人住院手術過程中，應限制使用一次性材料。
2、如必須使用一次性材料，原則是：
①無可替代而且必須使用的一次性材料;
②因手術特殊需要，如傳染病隔離的需要而使用;
③配合外院專家要求而使用。
3、除上述情況外，職工、城鄉醫保手術患者原則上禁止使用一次性材料。
職工醫保患者就診流程
醫保病人→門急診就診→給予相應的診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、醫療卡、身份證)→24小時內到一樓住院收費處辦理職工醫保登記(帶醫保卡、身份證復印件、診斷書)→到相應科室住院治療→治療結束后，一樓住院收費辦理職工醫保出院→實時結算。
職工醫保+低保患者就診流程
醫保+低保病人→門急診就診→給予相應的門診檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院登記(交押金、醫保卡、身份證、低保折、低保證)→到相應科室住院治療→治療結束后，一樓住院收費辦理職工醫保出院→實時結算
城鄉醫保患者就診流程
城鄉醫保患者→門急診醫生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、出示社保卡、身份證)→24小時內到一樓住院收費處辦理城鄉醫保登記(帶社保卡、身份證復印件、診斷書)→到相應科室住院→治療結束后，到一樓住院收費辦理城鄉醫保出院→實時結算
城鄉醫保+低保患者就診流程
城鄉醫保+低保患者→門急診醫生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、出示社保卡、身份證、低保折、低保卡)→科室住院→24小時內到一樓住院收費辦理城鄉醫保登記(帶社保卡、身份證復印件、診斷書)→治療結束后，到一樓住院收費辦理城鄉醫保出院→實時結算
醫院醫保工作制度 6
醫療保險業務檔案管理是醫療保險經辦管理中一項主要的基礎性工作，對維護患者合法權益、促進醫療保險健康發展具有十分重要的作用。為了進一步貫徹落實《醫療保險業務檔案管理規定（試行）》和《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》，積極推進醫療保險業務檔案規范化管理，制訂如下工作制度。
一、醫療保險業務材料收集整理規范
（一）醫療保險業務檔案材料收集分類，必須按照《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》進行歸檔整理；保持每份歸檔材料之間聯系緊密、銜接有序，按主表在前、附件在后，審核結果在前、審核依據在后，重要憑證在前、次要憑證在后的原則排序。
（二）醫療保險業務檔案材料紙樣統一采用國際標準A4型紙張。
1、復印件全部采用A4型紙張復印，并加蓋單位公章，對其提供的材料進行確認；
2、原件小于A4紙張的，需用膠水粘貼于A4白紙上，粘貼時應注意向A4紙張縱向的右下側粘貼；橫向A4紙張的材料，必須將字頭向內（左）側整理，但應留出2.5CM的裝訂位置；
3、原件大于A4紙張的，應折疊成A4紙張大小，但不能釘壓字跡。
（三）醫療保險業務檔案材料要求字跡、印章和日期必須齊全清晰，字跡模糊或易褪變的歸檔材料應予以復制后方可收集歸檔。不能有鉛筆、圓珠筆、紅墨水、純藍墨水等書寫字跡。嚴禁使用熱敏（傳真）紙、復寫紙，確保醫療保險業務材料內容的完整性和真實性。
（四）醫療保險業務檔案材料必須紙張完好整潔，如果出現紙張破損現象，應予修補完好方可歸檔。不得在歸檔的材料上涂抹、勾畫、圈劃及亂加批注。如果確需在歸檔材料上修改的，修改人必須在材料的修改部分加蓋單位公章或修改人私章，對該材料進行確認。
（五）已移交檔案室歸檔的醫療保險業務檔案材料，由于特殊情況，原移交處室需要更換或撤銷已歸檔的相關資料，處室經辦人必須填寫《醫療保險業務檔案材料變更登記表》，經所在處室負責人和檔案管理部門負責人簽批后，檔案室工作人員方可進行更換或撤銷原已歸檔
材料。
二、醫療保險業務檔案移交制度
（一）業務材料歸檔移交工作辦理。中心各處室兼職檔案管理人員具體負責本處室業務材料歸檔移交工作，必須按時將本部門經辦業務過程中形成的具有保存和利用價值的、已辦結的專業性業務材料（含電子文檔），按照《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》和《醫療保險業務檔案材料收集整理規范》，進行分類收集整理，并定期向檔案室進行移交。
（二）業務檔案移交質量要求。兼職檔案管理人員必須嚴格按照《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》進行材料的分類整理，確保社會保險業務經辦過程中形成的醫療保險業務歸檔材料完整和規范。
（三）業務檔案移交質量監督。檔案室工作人員對兼職檔案管理人員移交的業務檔案，應按《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》和《醫療保險業務檔案材料收集整理規范》進行質量檢查。對不符合歸檔要求的材料，兼職檔案管理人員應及時按要求進行重新整理。各處室負責人要督促其按時按要求完成業務材料歸檔整理移交工作。
（四）業務檔案移交手續辦理。每次辦理業務檔案移交，檔案室工作人員與處室兼職檔案管理人員都必須現場填寫《醫療保險業務檔案移交表》，經雙方簽字確認，明確工作責任。《醫療保險業務檔案移交表》一式貳份（兼職檔案管理人員、中心檔案室各留存一份）。
三、檔案室人員工作職責
中心辦公室設檔案室，檔案室人員工作職責如下：
（一）宣傳貫徹執行《醫療保險業務檔案管理規定（試行）》和《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》，制訂檔案管理工作各項規章制度。
（二）協助同級檔案行政管理部門和同級人力資源社會保障行政部門，指導下級社會保險經辦機構檔案管理業務工作。
（三）統一管理本單位社會保險業務材料的立卷歸檔工作。
（四）開展檔案資料利用服務工作，編制檢索工具，迅速準確地提供有效利用。
（五）做好檔案信息化工作，提高檔案現代化管理水平。
（六）遵守保密制度，定期向同級國家綜合檔案館移交檔案。
（七）組織檔案的鑒定銷毀工作。
四、兼職檔案管理人員工作職責
中心各處室配備兼職檔案管理人員，兼職檔案管理人員工作職責如下：
（一）認真學習《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》，貫徹執行檔案管理的有關規章制度，熟悉掌握《醫療保險業務材料收集整理規范》。
（二）做好本處室醫療保險業務材料收集、整理的基礎工作，確保社會保險業務檔案的完整性、準確性和系統性。
（三）根據《醫療保險業務檔案管理規定（試行）》要求，按照“年度—險種—業務環節”方法對收集的社會保險業務材料進行分類歸檔整理，確保業務材料規范化、專業化。
（四）按時做好醫療保險業務檔案和電子文檔的歸檔移交工作。
（五）與中心檔案室保持聯系，及時反映對檔案管理工作的意見和要求。
五、檔案立卷歸檔制度
（一）各處室兼職檔案管理人員負責本處室社會保險業務材料的收集整理工作。
1、醫療保險業務材料的收集按照《醫療保險業務檔案管理規定（試行）》的`歸檔范圍和要求，一式一份收集整理歸檔，確保醫療保險業務檔案齊全、準確、規范。
2、凡歸檔的醫保保險業務材料必須利于長期保存，保證圖樣清晰、字跡工整耐久、簽署完備。禁止使用鉛筆、圓珠筆、彩色筆和復寫、傳真制作醫療保險業務材料。
3、歸檔的醫療保險業務材料必須統一按“年度—險種—業務環節”方法進行分類整理，并編制卷內目錄、備考表。案卷封面應逐項按規定用毛筆或鋼筆書寫，字跡要工整、清晰或用電腦打印。
4、案卷裝訂前要去掉金屬物，對破損的材料應及時修整，案卷應用三孔一線封底打活結方法裝訂，裝訂的案卷應統一在有文字的每頁材料正面的右下角，背面的左下角打印頁號。
5、案卷各部分排列要求，用軟卷封面（含卷內文件目錄）——文件——封底（含備考表）以卷號排列次序裝入盒。
6、各處室的醫療保險業務檔案，要在規定時間內移交到檔案室集中統一保管。
（二）中心檔案室檔案管理人員負責醫療保險業務檔案歸檔保管工作。
1、檔案室管理人員對接收歸檔的醫療保險業務檔案，按《廣東省醫療保險業務檔案管理實施辦法》編制案卷目錄，做好入庫、上架保管工作。
2、嚴格執行歸檔手續。檔案室管理人員要對移交的社會保險業務檔案進行認真檢查和驗收，對不符合歸檔要求的材料有權拒收，并要求重新進行整理。各處室兼職檔案管理人員應將歸檔的醫療保險業務材料和電子文檔定期向中心檔案室移交，移交時應填寫《醫療保險業務檔案移交表》一式二份，經交接雙方核對簽字后，以備考查。
六、檔案保管保密制度
（一）檔案室庫房是檔案集中存放的機要重地，檔案管理人員必須加強管理，外人不得隨意進入庫房。
（二）庫房內應排列有序，按照類別年度依次從左至右，從上至下排列，便于管理和查找。
（三）庫房內必須采取防盜、防火、防水、防高溫、防潮、防光、防塵、防鼠等措施，確保檔案的完整安全。
（四）定期打掃衛生，保持庫房的整齊、清潔，經常對庫房進行各項安全檢查，并作好記錄，發現問題及時采取措施消除隱患。
（五）定期進行庫房檔案的清理核對工作，做到賬、物相符，對破損或載體變質的檔案要及時修補和復制。
（六）檔案管理人員要遵守保密紀律，忠于職守，不得利用工作之便私自將檔案帶出檔案室。
（七）經常檢查檔案庫房，嚴格控制和管理庫房鑰匙，確保檔案安全。
七、檔案統計查閱利用制度
（一）檔案室工作人員必須對本單位檔案和檔案工作的發展情況進行調查研究、統計分析。
（二）健全檔案統計內容，定期對檔案的收進、移出、整理、鑒定銷毀、保管數量、利用情況、檔案構成、機構人員設施、庫房管理等情況進行統計。
（三）建立檔案工作統計臺賬，經常核實內容、數量，做到物、賬相符。
（四）檔案室工作人員要熟悉庫房檔案的內容，了解中心各處室對檔案的需要，積極主動為本單位各項工作服務。
（五）本單位人員需要利用檔案時，應辦理借閱登記手續，利用完畢后及時歸還，并注銷借閱登記。
（六）外單位人員需要利用檔案時，應持單位介紹信或本人身份證，方可辦理查閱手續。查閱保密檔案，需經中心分管領導批準后，準予查閱。查閱檔案不得將檔案帶出檔案室。
（七）檔案利用者在查閱檔案時，嚴禁喝茶、抽煙，必須愛護檔案。不得拆卷、涂改、剪切檔案，如有發現，依法追究責任，嚴肅處理。
八、檔案鑒定銷毀制度
（一）中心檔案室成立檔案鑒定小組，定期或不定期對檔案進行鑒定工作，按規定剔除不再具有保存價值的檔案。
（二）檔案鑒定小組由分管檔案室的中心領導、辦公室領導、檔案管理人員、業務處室負責人和人力資源社會保障部門行政部門有關人員組成。
（三）鑒定小組對已到期的醫療保險業務檔案進行鑒定，對鑒定為可以銷毀的檔案，經省醫保保險管理中心主要負責人批準之后銷毀。
（四）檔案的銷毀由檔案室管理人員負責，會同有關處室兩人以上監督人員監督銷毀，監銷人員在銷毀檔案以前，應認真進行清點核實，并在銷毀清冊上簽名，注明銷毀的方式、時間和地點，銷毀清冊永久保存。
（五）鑒定中如發現業務檔案保管期限過短，有必要繼續保存的，鑒定小組應當重新確定保管期限。
九、檔案室設備維護使用制度
（一）檔案室指定專人定期對檔案設備的運轉情況進行檢查，保持檔案設備的清潔衛生。如果發現設備有損壞現象，應及時進行維修處理；如遇解決不了的問題應及時向上級領導反映解決問題。
（二）檔案室用電設備必須按時進行線路檢查，防止漏電、打火現象，杜絕安全隱患，確保檔案室資料安全。
（三）檔案室所有帶電源的設備必須做到先開電源，再開設備。
（四）檔案室帶電設備需要斷電時，必須先關設備再關電源。
（五）檔案室如有設備長期不用，應將其電源切斷。
（六）堅持使用和維護相結合原則。操作人員在設備日常維護工作中應做到“三好”（管好、用好、維護好）、“四會”（會使用、會保養、會檢查、會排除故障）。
醫院醫保工作制度 7
根據社保局醫療保險管理與醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、嚴格執行《遼寧省基本醫療保險藥品目錄與醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目與醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
三、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥與中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。
四、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
五、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的.門診病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點與原因。
六、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。
七、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
八、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載與修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫院醫保工作制度 8
隨著我國社會醫療保險體系的不斷完善，我國的社會醫療保險的范圍也在逐漸擴大，社會醫療保險的基金規模也在增加，為了保證醫保基金有效使用，使參保患者獲得真正的實惠，提高參保者滿意度，醫保經辦機構必須要加強內部控制，對其內部進行規范管理，發揮醫保基金應有的作用，并有確保醫保基金的安全。
一、加強社會醫療保險經辦機構內部控制制度的必要性
（一）保障社會醫療保險經辦機構的規范性
在醫保經辦機構中，為了保障醫保基金的安全性，必須要制定有效的醫保內控制度，這樣才能保障醫保基金的安全使用，基金財務部門要制定嚴密的管理措施和控制制度，并增強內控制度的實施力度，財務基金管理人員也要明確自身職責和業務流程，這樣才能確保醫保經辦流程的規范性。在醫保經辦機構中，內部控制制度可以保障內部崗位之間建立良好的相互監督和相互制約的關系，并對醫保基金進行有效的管理和控制，發揮醫保基金的就有作用，并貫徹經辦機構各個工作崗位，有效提升醫保經辦機構的基金安全管理能力。
（二）確保會計信息和其他信息具有真實可靠的.特點
完善醫保經辦機構的內控制度，可以有效保障經辦機構內部會計信息的真實性和可靠性，也能保證其他信息系統全面。在對醫保基金進行內部控制時，要有效利用會計信息對醫療保險基金進行全面分析、審計和管理。所以要想制定合理的醫療保險基金內控制度，那么就必須要保障數據信息的可靠性和全面性，這樣才能為醫保基金的預算和審計工作提供有效的會計信息內容，因此必須要加強醫保經辦機構的內部控制制度，這樣才能保障醫保基金的安全性。
（三）保障“三險合一”的有效實施
醫保基金是社保基金重要的組成部分，它原包括職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項制度，20xx年“三險合一”后，全面整合為社會醫療保險。制度的合并，經辦單位的統一，導致了醫保經辦單位管理基金規模的極速增加，經辦人員增加，經辦人員手中的權利增加，容易出現人員自我管理松散，單位制度不夠細化的現象。加強醫保經辦機構的內部控制制度，可以合理規范單位人員的行為，能有效推動“三險合一”制度的有序運行。
二、增強社會醫療保險經辦機構內部控制制度的有效策略
（一）加強內部控制制度建設體系，保障醫保基金的安全使用
建立完善的醫保經辦機構內部控制制度，首先要加強對醫保基金的安全性的重視，并嚴格按照醫療保險的相關法律、法規來制定合理的內控制度。醫保經辦機構要建立完善的基金財務部門，明確人員權限，制定嚴格的基金支付流程，對醫保基金進行有效管理。基金財務部門也要制定財務人員崗位責任制，明確各個崗位的職責范圍，并對基金的出納、會計、結算等崗位進行良好的管控。加強業務工作的規范性，完善和規范參保登記、繳費核定、費用審核和支付工作等工作流程，這樣才能有效保障醫保經辦機構人員在獨立工作時，能按照規定辦理各項業務，保證醫保基金的使用的安全性，最終充分發揮醫保基金的重要作用。
（二）建立健全的組織領導隊伍，促進社會醫療保險經辦機構內部控制制度的建設
為了保障醫保經辦機構適應現今的社會發展，必須要建立完善的醫保經辦人員隊伍，要不斷提升基金財務人員和業務人員的專業水平，創建健全的醫保管理領導組織，對醫保基金的安全性高度重視，對醫保基進行有效管理，這樣才能保障醫保經辦機構內部控制制度的良好實施。首先要及時調整醫保基金管理人員的結構和職責，也要對其業務流程進行精細化管理，建立完善的考核和管理機制，增強醫保基金管理人員的凝聚力、主動性及醫保基金管理能力；其次，要開展有效的培訓活動，提升醫保基金管理人員的專業能力，保障醫保基金的落實到實處，這樣才能促進醫保內控制度的建設。
（三）建立全新型的監管模式，保障醫保基金管理的精準性
醫保經辦機構要對監管模式不斷進行創新，這樣才能保障醫保經辦機構內部控制的有效性。隨著醫保基金規模的增加，新的問題也不斷出現，原有的監管模式已不能滿足需要，所以醫保經辦機構要加強對監管模式的創新工作，這樣才能有效杜絕醫保管理工作不斷出現的問題。而在對監管模式進行創新時，制定的政策不能憑空想象，必須要根據醫保經辦機構的實際情況和社會需求，通過實際研究和科學的計算，并保障其能夠經過實踐考驗，這樣才能保障監管制度的有效性，達到監管政策對醫保基金的有效管理，保障醫保基金安全性的同時，還要保證其使用的利民性，發揮其自身作用，實現其自身價值，這樣才能真正做到社會醫療保險經辦機構內控制度的有效實施。
三、結束語
加強醫保經辦機構的內部控制制度是一項非常重要的工作項目，它能夠有效保障醫保經辦機構的規范性，也能保障醫保基金安全使用，實現醫療保險的價值，使參保患者獲得良好的實惠，提高參保者滿意度，有效緩解參保都因病致貧、因病返貧問題。所以醫保機構一定要重視建設內部控制制度，這樣才能有效保障醫保基金的安全性，發揮其醫保基金的本質作用。
醫院醫保工作制度 9
一、目的
規范醫院醫保、合療各項管理工作。
二、范圍
醫保辦全體工作人員。
三、內容
1、在主管院長的領導下，實行科主任負責制，全面做好醫院的醫療保險及新農合業務的管理工作。
2、接受各級醫保及合療管理部門的工作指導、監督、檢查。
3、積極宣傳并認真執行醫保及合療相關政策和規定。
4、負責醫院有關醫保及合療管理辦法和規章制度的組織落實，監督、檢查科室對各項政策的執行情況。
5、自覺遵守醫院的.規章制度，嚴格履行各崗位職責。
6、堅持原則，認真做好醫保及合療患者的接待和有關問題的協調工作。
7、負責指導各臨床科室醫護人員、醫保及合療協管員開展相關工作，認真履行服務協議內容。
8、加強學習，及時發現并解決問題，不斷總結經驗，及時做好上情下達及下情反饋工作。
9、每月對全院各臨床科室醫保及合療住院費用情況進行統計、匯總和通報，每季對各項數據進行對比分析。
醫院醫保工作制度 10
一、該市醫療保障體系的現狀
早在20xx年，該市社會保障部門以實現全民醫保為目標，積極探索實踐，創新創優機制，有效整合職工醫保、居民醫保、新農合三項醫療保障制度，在全省率先構建了“政策覆蓋無盲點，城鄉統籌無障礙，轉換銜接無縫隙”的一體化全民醫療保障體系。一是統一制度設計。突出“全民醫保”理念，打破城鄉二元化結構，建立健全制度可選擇、險種可轉換的銜接機制，確保人人有險可參加，時時待遇有著落，并積極引導城鄉居民逐步提高保障層次。二是統一經辦職能。按照“機構優化、工作提速、服務提質”的要求，通過歸并職能、整合資源、完善服務，實現職工醫保、居民醫保、新農合一體化管理，參保、繳費、結算一站式服務。三是統一網絡平臺。全面整合網絡資源，開發了包含職工醫保、居民醫保、新農合三項醫療保障制度，覆蓋全市城鄉所有居民的醫療保險管理信息系統，實現了醫療費用在定點醫院終端的實時結算，有效減輕了參保人員醫療費用墊支負擔，轉變了老百姓“小病拖、大病扛”的就醫觀念，增強了“無病早防、有病早治”的健康意識。四是生育保險制度全覆蓋。出臺了《城鎮職工生育保險實施辦法》，將覆蓋面從企業及其職工，擴展到了機關、事業單位、社會團體等各類單位及其職工。為確保市鄉村衛生一體化管理及藥品零差率實施，在十二圩辦事處土橋村衛生室開通第一家新農合即看即報終端服務。隨著這項工作的開展，農村群眾在家門口就能享受到便捷優惠的基本醫療服務。為完善城鄉一體化醫保體系，將原新農合管理科與城鎮居民醫療管理科合并為城鄉管理科，不僅提高了管理效率，還有利于節約經辦管理資源。
20xx年末，全市參加城鎮職工醫療保險單位1648家，參保人數143492人（靈活就業人員11948人），參加工傷保險單位1146家，參保人數92171人參加生育保險單位1557家，參保人數69053人，參加城鎮居民醫療保險10.1萬人，參保率98.1%，參加新型農村合作醫療32.48萬人，參合率99.85%，全民醫保綜合覆蓋率98.7%。
到目前為止，市政府已經制定頒布了相應的的規章制度及辦法。如《市城鎮居民醫療保險實施辦法（暫行）》《市重點優撫對象醫療保障實施辦法》《市城鄉醫療救助暫行辦法》《市城鎮職工生育保險實施辦法》，這些法規辦法構成了該醫療保障制度的法律依據。
二、醫療保障體系現狀分析
（一）制度覆蓋還有空檔。
目前，仍有部分人員游離在醫療保障制度之外。城鎮職工基本醫療保險制度基本覆蓋全體企事業單位職工，尚有靈活就業人員、少數私營企業職工未納入；新型農村合作醫療制度20xx年達到了以縣(市、區)為單位全覆蓋的目標，實際參加新農合的農民占農業人口的99．85％，但仍有少數全家移居不定的農民未參加；城鎮居民醫療保險起步較晚，由于宣傳和居民認識等問題，還有近1.9％的居民沒有參保，看病貴的問題仍比較突出。
（二）制度“多元結構”。
由于實行不同身份的人群有不同的醫保政策，不僅參保繳費標準、財政補貼標準不同，報銷比例、審批項目等醫療待遇標準也有區分，人為地將人群分割成幾部分，造成了新的城鄉二元結構，不利于社會公平的實現城鄉居民醫療保障制度設計上的多元性，使城鄉居民看病就醫的可選擇性也受到限制，相對富裕的農民不能加入城鎮居民基本醫療保險制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費較低的新農合制度。城鎮職工、城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療，與困難人群醫療救助制度的銜接不緊密，不能形成統一開放的保障制度優勢。
（三）管理“政出多門”。
城鎮職工、城鎮居民基本醫療保障制度與新農合制度各自建立一套獨立的管理系統，形成了兩套完整獨立的、白上而下的管理系統。這樣做造成了基本醫療保障制度出現條塊分隔、自成體系、多頭管理以及互不兼容的局面，導致各級地方財政和經辦管理機構負擔沉重、協調困難、效率低下，從而使制度的運行成本很高。比如：藥品目錄問題，城鎮職工、城鎮居民和新農合的目錄各不相同，管理成本很大。城鄉、區域之間醫療保障制度缺乏統籌協調，人員身份轉變、跨地區流動醫療保險關系轉移接續困難。新農合制度要求農村戶籍的在校學生應以戶為單位參合，而城鎮居民醫療保險要求以學校為單位整體參保，兩種制度之間出現了交叉和沖突。
（四）醫保經辦機構建設滯后。
醫療保障經辦機構在社會保障制度中主要職責是監督管理醫療機構、服務參保群眾，保證政府投入和醫保資金轉化為有效的醫療服務。根據國家醫改工作的.要求，2010年全省全面推行新農合和城鎮居民醫療保險門診統籌工作。該市全面實行門診統籌需要一定數量的鄉鎮專職審核員，由于監管機構人力、財力不足，只能做到對病例實行抽查和事后審核，無法實現對醫療服務過程的全面審核、現場監管和跟蹤監督，難以有效監控醫療服務中的過度醫療等損害參保病人利益的行為。
（五）城鄉基層醫療服務機構建設薄弱。
城市社區衛生服務機構建設起步較晚，基本條件和服務能力較低，社區首診和雙向轉診的機制還沒有形成。城區居民看小病不能在社區醫療機構，而是舍近求遠涌向市級醫院，看病難問題沒有得到有效緩解，同時也造成了醫保基金的浪費。農村村級衛生機構建設未能納入政府舉辦的醫療服務體系建設之中，村衛生室設備簡陋、村醫業務素質較低、服務能力不強，難以實現“鄉村一體化”的管理和服務模式，很難保證門診統籌能真正惠及于民。鄉、村兩級衛生機構信息化建設還有待加強，村衛生室還沒有配備電腦，無法滿足新農合門診統籌的需要，既不方便農民就醫又不便于監管。
（六）制度本身設計的原因。
在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。對農村新合作醫療制度來說：自愿參加造成逆選擇。農村居民自愿參加并需要按年度繳納費用，這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。這與社會(醫療)保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內和體制外的群體區分，難以避免體制外人員對體制內資源的侵蝕。
三、思考與建議
（一）探索城鄉醫療保障一體化制度。
鑒于城鎮居民醫保和新農合制度國家籌資標準相同、籌資模式相似、參保人員有交叉且城鎮居民人口相對較少等特點，可以借鑒重慶、蘇州等地的經驗，打破基本醫療保障制度設計上的二元結構，依托現有新農合管理平臺，將城鎮居民基本醫療保險制度的建設直接與新農合制度融為一體，建立“一個平臺、兩個標準”的“城鄉居民合作醫療保險制度”。“一個平臺”是指依托新農合管理平臺，“兩個標準”是指制定兩個檔次籌資標準和待遇標準，供城鄉居民自由選擇。凡是具有本市城鄉戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民，包括學生(除大學生外)和兒童，以及其他非從業城鎮居民均可在戶籍所在地自由參加城鄉居民醫療保險。以此來整合公共資源，減少重復浪費，統籌城鄉社會事業，使城鄉公共服務趨于均衡。隨著城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮職工基本醫療保險之間籌資與待遇差異的逐步縮小，最終實現接軌，建成網絡完整、政策相互銜接、監管有力、運轉高效的全民醫保體系。
（二）完善醫療保障與救助的銜接。
本著“救急、救難、公平、簡便”的原則，簡化救助程序，使醫療救助簡便易行、公平實用，讓困難群眾患病后能夠及時得到治療，增強醫療救助的可及性，提高救助資金的使用效益，充分發揮醫療救助制度應有的作用。將定點醫療服務機構全部納入醫療救助單位，搭建醫療服務網絡。在這些服務網絡建立困難群眾醫療救助管理系統，完善醫療保障信息系統，實現醫療保險、醫療救助與醫療機構信息系統的對接。只要受助的困難群眾生病住院，報上卡號，救助管理系統即自動啟動，受助者出院只需交納自付部分。變事后救助為事前救助，解除救助對象的后顧之憂，使困難群眾得病后能得到及時、快捷、方便的治療，真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問題。
（三）盡快建立統一管理體制。
整合城鄉醫療保障制度，由一個機構管理城鄉一體醫療保障制度，只需根據增加的工作量，適當增加相應的科室和人員，就可避免機構的設置重疊和網絡信息平臺的重復建設，就可節約大量人力和設備資源，解決現在合作醫療經辦機構人員編制、工作經費落實不到位的問題。既有利于提高管理效率又有利于節約經辦管理資源，減輕地方政府財政負擔。
（四）加強基層醫療衛生機構建設。
健全基層醫療衛生服務體系，加強基層醫療衛生機構建設，是深化醫藥衛生體制改革完善基本醫療保障體系的重要一環，是合理使用醫保基金，緩解看病難、看病貴的基礎條件。建議在城鄉基層衛生服務機構基礎設施建設、醫療設備配備、技術支持、人才培養等方面加大投入力度。針對該市基層醫療機構部分為民營和私人的情況，積極探索政府購買服務補償方式，著力改善基層醫療衛生條件和就醫環境，保障群眾醫服務需求。進一步推進信息化建設，定點醫療機構全面建立醫院管理信息系統，醫保和新農合信息系統逐步延伸至社區衛生服務中心、站和村衛生室，建成科學完整的信息網絡。
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