醫療質量控制工作計劃

時間：2025-01-20 08:45:23 麗華工作計劃我要投稿

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醫療質量控制工作計劃（精選15篇）

　　光陰如水，又解鎖了新的工作，讓我們對今后的工作做個計劃吧。相信大家又在為寫工作計劃犯愁了吧！下面是小編收集整理的醫療質量控制工作計劃，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫療質量控制工作計劃（精選15篇）

　　醫療質量控制工作計劃 1

　　本年度為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，醫療質量管理委員會繼續遵循“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。在上一年度基礎上制定以下計劃與措施：

　　繼續加強醫院醫療質量管理委員會、醫務科及質控科、科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系之間的協作分工。各成員具體繼續按原定方案開展工作如下：

　　1、醫院醫療質量管理委員會

　　繼續在以院長任擔任主任醫療質量管理工作的第一責任者領導下，醫院醫療質量管理委員會由院分管領導、相關職能部門、各臨床、醫技科室主任組成，履行如下職責：

　　（1）負責全院醫療、護理、醫技工作質量的全面監測、控制和管理。

　　（2）負責做好醫療、護理、醫技工作質控指標評估。

　　（3）系統科學地制定有關醫療質量的標準、制度與辦法，并監督各科室認真執行。

　　（4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

　　（5）制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。

　　（6）及時對醫院的醫療、護理、醫技部門的質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

　　（7）醫療質量管理委員會每季度召開一次工作例會，分析和討論工作中存在的問題，并及時督促有關科室及責任人整改。

　　2、醫務科及醫療質量控制科（辦公室）

　　醫療質量控制科（辦公室）作為常設的辦事機構，繼續做好以下工作：

　　（1）在院長、主管院長的領導下負責我院醫療質量監控工作計劃和日常工作。

　　（2）繼續按原定質量監控的指標體系和評價方法對醫療質量進行監督管理。

　　（3）完成醫療服務質量的.日常監控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。

　　（4）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

　　（5）收集門診和各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。

　　（6）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（7）每季度定期編輯出版醫療質量管理簡報。

　　3、科室醫療質量控制小組

　　各科室在科主任為科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長的領導下，組織科室質控小組護士長、質控員等有關人員，繼續履行如下職責：

　　（1）主要負責制定本年度科室醫療質量管理與持續改進方法及計劃，包括科室的醫療質量自查個體化方案，保證工作實效。

　　（2）結合本科室專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度（尤其是醫療核心制度）執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。

　　（5）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　4、科室質控員

　　其職責為每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，每月定期作科室質控持續改進報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫務部和質控辦。

　　醫療質量管理委員會應繼續加強醫療質量管理的研究和總結，委員會各成員及職能科室繼續加強醫療質量管理標準的研究，提出科學的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結合，以應用為主，不斷總結醫療質量管理經驗，提高醫療質量管理水平。

　　醫療質量控制工作計劃 2

　　為加強醫療質量管理，規范醫療行為，嚴格醫療規章制度，確保醫療安全，狠抓各項規范措施的建立、完善和貫徹落實，為患者提供安全、優質、高效、全方位的'醫療服務，為我院“二級”甲等中醫醫院復評順利達標，特制訂20xx年度醫療質量控制管理工作計劃如下：

　　一、強化醫療質量管理，促進醫療質量持續改進，不斷提高醫療質量：

　　1、建立健全醫院醫療質量控制管理網絡體系，以加強醫療質量的監控和各種醫療制度尤其是醫療核心制度的落實。

　　2、醫療質量監督控制管理以零缺陷為目標，以預防為主，重基礎質量和環節質量的控制管理，防患予未然。

　　3、以國家及省級有關醫療質量標準為主要目標進行質量控制管理，建立健全醫療質量責任追究制。

　　4、繼續完善質量控制會計、質量分析講評、質量檢查評價、質量信息通報反饋制度，確保醫療質量健康運行。

　　5、進一步完善和落實單病種質量控制管理。

　　6、協助醫務科建立健全規范化診療標準和示范性臨床路徑。

　　二、醫療質量控制管理目標：

　　1、醫院質量管理委員會每半年召開一次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題進行評析，并提出具體的整改措施。

　　2、甲級病歷達到95%，消滅不合格病歷。

　　3、自控科控病歷率達100%，院控病歷率達75%。

　　4、入出院疾病診斷符合率達到95%，中醫辨證論治準確率達到95%，入院三日確診率達到90%，治愈好轉率達到90%，急危重病人搶救成功率達到80%，中醫藥治療率達到70%，處方書寫合格率達到95%，手術前后診斷符合率達到95%，臨床病理診斷符合率達到90%，優勢病種中醫治療比率達到75%，門診中醫藥治療率達到85%，病房中醫藥治療率達到70%，中成藥辨證使用率達到90%。

　　三、醫療質量控制管理手段：

　　1、醫療質量與獎金、晉升、晉級掛鉤。

　　2、醫務科、質控辦等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核，并做好記錄，每月刊出一期《質控簡報》。

　　3、醫院對醫療質量存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　4、協助抓好在職教育工作，邀請上級專家來本院講課、會診、帶教手術以及外出學習人員回院講課、院內業務學習等形式，使全院人人有學習及接受新理論、新技術的機會，全面提高全院醫護人員業務素質。

　　5、繼續強化“三基”培訓，從嚴要求，每月進行三基考核，考試考核內容以“三基”為基礎，要求人人達標。

　　醫療質量控制工作計劃 3

　　為了進一步加強醫療質量安全控制，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“醫療質量萬里行”，我院開展了醫療質量控制自查自糾活動，執行領導班子的管理理念和要求，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫療質量關，保證醫療安全，此理念是我院今后工作和發展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。

　　一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

　　2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴格落實執業醫師管理制度。

　　4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。

　　5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫師進行交接班工作。

　　6、落實會診制度的執行。

　　7、各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

　　8、專科的有創檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的.醫師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。

　　9、針對醫院查房的各項回饋信息，業務辦要進行總結，提出意見，發現問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

　　10、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。

　　11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

　　二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

　　1、溝通是非常重要的環節。

　　（1）做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經治醫師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

　　（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

　　（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

　　（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

　　（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

　　2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

　　4、進行有創性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。

　　5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

　　現將醫療質量控制檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫療安全。

　　醫療質量控制工作計劃 4

　　一、強化思想認識，持續發展：

　　院周會強調職能科長、各科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、感染委員會會議，護理管理委員會會議，急救小組、藥事委員會會議、安全醫療委員會會議，規范管理、規范醫療行為，一年不少于二次全院質量教育大會，使全院每個工作崗位努力工作，以提高醫療技術水平，促進醫院持續發展。

　　二、明確臨床醫療、醫技科主要工作指標，并分解到各科使各科明確自己的指標要求，全院性指標如下：

　　1、病床使用率≥85%

　　2、平均住院日≤10天

　　3、入院三日確診率≥90%

　　4、術前平均住院日≤3

　　5、入出院診斷符合率≥95%

　　6、住院危重病人搶救成功率≥85%

　　7、手術前后診斷符合率≥90%

　　8、臨床與病理診斷符合率≥90%

　　9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

　　10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

　　三、繼續全方位的醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準。

　　每月抽調科主任及各部門干事對各科進行檢查，做好總結反饋工作。

　　1、修改標準，參照二級醫院評審標準，結合我院實際情況，醫院各科室的工作開展情況，在上年的基礎上修改，每季組織檢查各科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

　　2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。如業務學習，差錯登記報告、科委會會議等等。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

　　四、認真做好醫療文書書寫管理工作

　　1、建立三級病歷質控網，形成病歷質量管理網絡

　　①成立院、科、個人自檢三級病歷質量控制網，設立院病歷質控小組、各科病歷質控員，把病案質量監控的重點放在運行病歷（環節質量）監控上，加強運行病歷的質量控制是確保診療過程的醫療安全的.重要保障。

　　②強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。

　　2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

　　科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

　　醫療質量控制工作計劃 5

　　為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃如下：

　　一、強化思想認識，持續發展：

　　科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理小組會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

　　二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

　　1、病床使用率≥90%

　　2、平均住院日≤3天

　　3、入院三日確診率≥70%

　　4、入出院診斷符合率≥85%

　　5、住院危重病人搶救成功率≥80%

　　6、臨床與病理診斷符合率≥90%

　　7、三基考核合格率＝100%（80/100分）

　　8、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

　　9、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

　　10、醫療設備，儀器完好率≥90%

　　11、急救儀器，藥物完好率＝100%

　　12、抗菌素使用范圍

　　科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的`。

　　三、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。

　　每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結，并在每季召開質量管理小組會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

　　醫療質量控制工作計劃 6

　　一、逐步完善質量控制中心組織機構建設體系，建立健全質量評審標準

　　（一）成立完善質控中心專家組。

　　（二）協助各地建立醫療質量控制分中心。

　　按照衛生部《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》及《四川省衛生廳關于構建全省醫療質量控制網絡的通知》的要求，完善各地市州的兒科質控分中心的建設，全面有效開展兒科的質量控制工作。

　　（三）起草四川省兒科質控標準。

　　逐步完成對新生兒、小兒傳染病、小兒消化、小兒呼吸、小兒心臟病、小兒腎病、小兒血液病、小兒神經病、小兒內分泌、小兒遺傳病、小兒免疫等11個專業疾病起草質控標準，制定完善兒科醫療質量管理與控制標準；努力建設一支全省的大兒科團隊；為0—18周歲兒童的健康保駕護航。

　　二、對全省兒科的管理、質控、運作進行調研，采用多形式進行現場督導檢查

　　全面梳理全省兒科專業、學科發展及人才隊伍、診療技術水平及能力現狀；開展疾病譜調查，如兒童腎病綜合征發病情況調查等，為衛生行政主管部門及政府決策提供依據；完成20xx質控信息收集、匯總、分析、評價、反饋、指導糾偏相關舉措或方法；省兒科質控中心專家將會同分中心專家到各地市州對全省各相關醫療機構檢查指導兒科開展質控工作情況進行抽查，找出存在問題，提出改進方法；為醫院等級評審及評價提供日常監控結果數據。

　　三、加強技術隊伍人才建設，全面實施開展各項技術培訓工作

　　1、舉辦專家組成員培訓會議，加強對基層醫療機構的指導培訓工作規范化。20xx年，四川省兒科質量控制中心擬召開不少于2次的省中心專家組會議，加強對基層醫療機構的指導培訓工作規范化。

　　2、編制四川省兒科質量控制中心培訓教材。根據培訓目標，編寫1本有關《新生兒疾病診療培訓》的教材，結合教材內容對相關人員進行培訓。

　　3、對四川省兒科質量控制中心成員進行培訓。借助國家及省繼續醫學教育項目，以省中心為平臺為全省兒科科室規范化建設，適宜技術推廣，新技術介紹等開展培訓；為規范和提高兒科醫護人員對新生兒疾病的診療水平，中心今年目標是加強及規范新生兒科的建設、管理、疾病診療等做專題培訓。

　　四、建立和完善醫療質量控制中心工作信息化系統建設工作

　　（一）開展相關疾病信息上報。

　　逐步建立兒科診療病例信息報送工作制度，指定專人負責信息報告、錄入等工作，并為信息上報提供必要的.設備技術條件；中心將對我省上報的兒科相關疾病質控信息進行收集整理、統計、分析、評估反饋、指導糾偏相關舉措或方法，同時，質控中心要加強對醫療機構的技術指導，將信息報送的及時性、完整性和安全性作為醫療機構兒科診療醫療質量控制的重要指標；為醫院等級評審及評價提供日常監控結果數據。

　　（二）建立醫療質控中心不良事件信息報告系統。

　　逐步建立醫療質控中心不良事件信息報告系統，充分利用醫療質控中心不良事件信息報告系統這個平臺，交流和分享風險防范經驗，增強風險防范意識，提高風險防范能力，最終實現保障患者健康和醫療安全的目標。

　　（三）完善質控中心信息化建設，搭建信息化溝通交流平臺。

　　利用已建成的四川省兒科質控中心網站，擴大全省兒科質控的宣傳力度，利用網絡的便捷性和開放性，將培訓課件、相關表格等資料掛網，加強與分中心交流聯系，同時繼續完善兒科質控中心網絡建設，開通疑難疾病遠程會診通道，組織專家開展多種形式的適宜技術推廣講座、查房、疑難病人討論、死亡病例討論等，切實提高醫療質量保證醫療安全。

　　五、其他工作

　　協助及支持各地市州建設兒科，推動建設省或市級的臨床重點專科。抄送：國家衛生和計劃生育委員會醫政司、醫管司，省中醫藥管理局，省衛生執法監督總隊，各省級臨床質量控制中心，省八一康復中心。

　　醫療質量控制工作計劃 7

　　為加強醫療質量控制體系建設，促進醫療質量規范化、標準化管理，建立和完善我省醫療安全質量控制長效機制，提高醫療質量，保障人民群眾身體健康，分期建設省級醫療質量控制中心（下稱"質控中心"），制定本計劃。

　　一、工作目標

　　按照衛生部、國家中醫藥管理局"以病人為中心，以提高醫療質量為主題"的醫院管理年活動要求，加強醫療質量管理，健全醫療質量控制體系，保證醫療安全，提高醫療質量，保障人民身體健康。

　　二、工作職責與職能設置

　　（一）省衛生廳全面負責省醫療質量控制工作，統籌協調全省醫療質量控制活動；廣東省醫院協會受省衛生廳委托，承擔日常管理工作。

　　省衛生廳負責質控中心的規劃、協調和管理，組織質控中心擬訂專業性醫療質量控制標準，建立評價體系和質量信息體系，統籌協調質控中心的質控活動。

　　省衛生廳加強對全省三級醫院的醫療質量控制，重點是省、部屬醫院；各市按照全省醫療質量要求，參照省級醫療質量控制中心建設實施辦法，結合當地實際，組織實施本轄區的醫療質量控制工作。

　　廣東省醫院協會受省衛生廳委托，受理申報材料，收集、匯總質控信息，分析全省醫療質量控制工作狀況，提出改進意見和建議。

　　（二）根據醫療質量管理的需要，按不同專業分科或專業技術設置專科質控中心，省衛生廳根據我省醫療質量控制工作進展情況，不定期公布計劃建設的專科或專業質控中心名稱。

　　（三）質控中心掛靠單位條件：

　　1、質控中心原則上掛靠在省屬、部屬三級醫療機構，受省衛生廳委托，負責本專業的醫療質量控制工作，并設立由全省若干名專家組成的專家組，對質控工作實施專業技術指導；

　　2、質控中心所掛靠的醫療機構，其相關專業水平應處于全國或全省地位，具有良好的政治素質、業務素質和管理水平；

　　3、掛靠的醫療機構應為質控中心提供開展工作所需的辦公場所、設備及必要的專職或兼職人員等支持；

　　（四）專業質控中心在省衛生廳的`組織領導下，履行下列職責：

　　1、根據全省本專業質量管理的現狀和質控要求擬訂本專業質控規劃，并根據規劃對各級醫療機構進行專業性業務指導；

　　2、根據衛生部和省衛生廳頒發的醫療管理規范和醫療質量標準，制訂本專業的醫療質量控制標準、技術規范；

　　3、負責制定全省本專業的質量評價體系和考核方案，組織對各級醫療機構的專業質量控制督查和質量評價；負責相關專業特殊醫療技術準入評估工作；

　　4、對全省本專業醫療質量現狀進行分析、研究，并定期向省衛生廳報告，提出改進質量的意見和建議；

　　5、組織對相關專業人員的技術培訓，組織學術交流，推廣本專業的新理論、新技術、新方法；不斷提高專業隊伍素質；

　　6、建立相關專業的信息資料數據庫，加強有關專業的信息收集、整理與分析；

　　7、充分發揮本專業專家的技術指導作用；

　　8、承擔省衛生廳委托的其他醫療質量管理任務。

　　（五）質控中心設主任1人，副主任2—3人，秘書1—2人；質控中心設專家組，成員7—10人，專職、兼職均可，質控中心專家組成員包括醫院管理和臨床醫學專家，原則上由相關專業的國家、省級學會（分會/組）的委員組成。

　　（六）質控中心實行主任負責制，組織架構由省衛生廳確認。

　　三、質控中心申請與確認

　　根據全省醫療質量控制中心建設規劃與年度公布專項建設計劃，符合條件單位可向省衛生行政部門申請。申請單位必須提交以下材料：

　　（一）《廣東省醫療質量控制中心建設申請表》；

　　（二）可行性報告，內容包括單位基本情況、專業優勢、工作設想；

　　（三）相關技術資料，科技項目、成果、專利及重要論文，學術/技術帶頭人、技術骨干在學術團體任職聘書等復印件；

　　醫療質量控制工作計劃 8

　　一、目的：

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

　　二、目標：

　　逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

　　三、健全質量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質量管理組織醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防止與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

　　各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全質量監督考核體系成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組質量監督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

　　四、健全規章制度：

　　1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

　　2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

　　（1）病歷書寫制度及規范

　　（2）危急重癥搶救制度及首診責任制

　　（3）醫師負責制及查房制度

　　（4）術前討論及手術審批制度

　　（5）醫囑制度

　　（6）會診制度

　　（7）值班及制度

　　（8）危重、疑難病例及死亡病例討論制度

　　（9）醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

　　（10）傳染病登記及報告制度

　　（11）業務學習制度

　　（12）查對制度等

　　3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

　　4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

　　五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

　　1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

　　2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

　　3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

　　4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

　　5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

　　6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行"三基"、"三嚴"強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把"三基"、"三嚴"的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

　　六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

　　1、分級管理及考核：

　　（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的.質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

　　（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師"三基"能力和"三嚴"作風。

　　（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

　　（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

　　2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

　　3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

　　（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

　　（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

　　（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

　　（4）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　七、建立醫療質量管理獎勵基金。

　　制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

　　醫療質量控制工作計劃 9

　　一、加強組建醫療質量辦公室隊伍，完善各項醫療質量制度和考核標準。

　　建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院組建成立以常務副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理委員會和質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強臨床路徑管理，通過試用期開展的醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作。

　　二、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。

　　醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在完善醫療管理制度的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，要求各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按衛生部印發《病歷書寫規范》、《電子病歷基本規范（試行）》、《中醫病歷書寫基本規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和《品和精神的藥品管理條例》執行。

　　三、根據試用期內實際操作發現的問題，優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。

　　科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨、便捷、優質的醫療服務。

　　四、實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的'基礎。

　　加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是的節約，事故就是的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。配合醫務科、科教科對全院醫務人員進行“三基三嚴”教育和培訓。

　　醫療質量控制工作計劃 10

　　本年度為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，醫療質量。

　　管理領導小組繼續遵循“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。在上一年度基礎上制定以下計劃與措施：

　　繼續加強醫院醫療質量管理領導小組、醫務科及科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制體系。開展工作如下：

　　1、醫院醫療質量管理領導小組

　　繼續在以院長任擔任醫療質量管理工作的第一責任的領導下，履行如下職責：

　　（1）系統地制定有關醫療質量的標準、制度并監督各科室認真執行。

　　（2）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

　　（3）及時對醫院的醫療質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

　　2、醫務科繼續做好以下工作：

　　（1）在院長、主管院長的領導下負責我院醫療質量監控和日常工作。

　　（2）完成醫療服務質量的日常監控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、規章、診療規范、常規執行情況，提出合理化建議，促進醫療質量的`提高。

　　（3）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　醫療質量控制工作計劃 11

　　一、醫療質量管理

　　1、參加醫院質控管理委員會進行查房每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。查房內容包括：醫師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規范落實；住院病歷的書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。

　　2、病案質量管理

　　（1）環節質量每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環節病歷，嚴格按照《XX省醫療文書書寫規范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規范醫師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。

　　（2）終末病歷每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫院醫療文書質量考核獎懲辦法”獎優罰劣。

　　3、重點科室監管

　　（1）針對icu質量的監控，每周不定期對icu進行抽查，重點抽查內容：嚴格規范危重患者的病歷書寫及醫護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規范度；

　　（2）對麻醉科的監控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協議的簽署；嚴格查對制度及品管理的執行。

　　對重點科室的監控，醫務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。

　　4、加強科室自身建設

　　根據零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在20XX年繼續加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創新能力，與時俱進。

　　二、繼續醫學教育

　　1、強化專業技術人員業務培訓根據我院院情，在按需培訓的原則和醫院經濟條件許可的情況下，選派醫務人員到上級醫院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業隊伍的業務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務。

　　2、繼續加強業務學習管理嚴格周一、周各科室業務學習，醫務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫師的專業講座，由各科主任輪流授課，醫務科全程參與并做好記錄，不定期進行現場考核。

　　3、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫院教授來源授課等是以醫務科一律即使安排相關工作，保證相關專業人員均能參加。

　　4、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和第一次理論考核；第三季度，進行品、抗菌藥品的.全員知識培訓；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓。

　　5、加強對新進人員的培訓針對上年新近人員在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

　　6、加強科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫師以上人員撰寫發表科研論文不得少于兩篇，醫務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創造有利條件。

　　7、嚴格院外進修、實習人員管理在接受德州衛校、現代醫學院、杏林醫學院、泰安醫學院等高校實習生以及各鄉鎮衛生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。

　　醫療質量控制工作計劃 12

　　為貫徹落實國務院《質量振興綱要》，推動質量興區事業的發展，按照、國家質檢總局等五部委《關于開展“年全國質量月”活動的通知》精神和《關于開展“年市質量月活動”的通知》的要求，決定于年9月開展區質量月活動，現將有關事項通知如下：

　　一、指導思想

　　以科學發展觀為統領，大力實施以質取勝戰略，引導和動員全社會增強質量意識，努力形成政府重視質量、企業追求質量、社會崇尚質量、人人關心質量的良好社會氛圍，促進城區質量總體水平不斷提高，為經濟又好又快發展做出新貢獻。

　　二、活動主題

　　年區質量月活動主題是：提升質量安全水平、推動和諧社會建設。

　　三、活動內容

　　1、9月1日，舉辦區年質量月開幕式，組織市民參觀農業標準化園區。

　　2、召開商圈創建“名牌區域”工作研討會，推動新一輪質量興區事業發展。

　　3、召開“萬名物業職工爭做行業標兵百日競賽活動”總結和表彰大會，促進我區物業服務行業整體服務水平和服務質量的提升。

　　4、開展知識培訓和競賽。區質量技監局對食品生產企業進城務工青年進行食品安全知識培訓，提升進城務工青年的職業技能和綜合素質。區建交委組織《土方開挖的時空效應》培訓，掌握軌道交通的有關技術要求，確保我區軌道交通工程質量。區旅游局結合迎世博行動計劃，舉辦各種類型培訓和比賽，提高企業服務質量和水平。團區委組織建設系統青年建設者開展奧運路面整治青年立功競賽和世博會重大工程建設青年立功競賽等活動。

　　5、開展“社區行”主題活動。區質量技監局舉辦“9.9眼鏡配鏡計量日”專項活動，組織眼鏡制配企業為廣大市民提供“免費驗光、免費校準、免費小修”的計量“三免”服務。區發改委（物價）全面推進“價格服務進萬家”活動，將法規條款編印成通俗易懂的“漫畫集”發放到社區宣傳，將涉企、涉民的收費項目與標準通過多媒體觸摸屏和街頭宣傳欄進行宣傳。充分發揮社區義務物價監督員、職工物價監督隊伍、人民代表和政協委員價格督導員三支隊伍的作用，推動“價格服務進萬家”活動持久開展。區旅游局結合旅游進社區活動，打造“文明旅游，理性消費”觀念，提升社區百姓旅游質量意識。區科委開展“營養健康進社區、進企業、進軍營”活動；利用區科協專家資源，在社區舉辦8場營養健康知識講座。區房地局深入小區基層，設立咨詢窗口，為小區居民提供物業使用、維修、維修資金使用、保潔保安等方面的政策咨詢。

　　6、深化節能降耗工作。區經委進一步提高單位能耗的產出效益，提升企業的產品質量和品牌。團區委實施區“青年崗位能手節能減排示范行動”，積極開展“號”、“手”、“隊”節能減排創新創效示范行動。區建交委集中力量組織開展全區建筑節能專項檢查，編制完成我區建筑節能工程質量監督，不斷提高我區建筑工程節能效果。

　　7、積極推進標準化工作。區質量技監局組織標準化知識競賽，大力普及標準化知識。區外經委通過沙龍、座談會、見面會等形式，宣傳我區鼓勵企業積極參與標準化工作的相關政策，推進外商投資企業標準化工作的進程。區建交委組織學習《建筑節能工程施工質量驗收規范》，提高對國家建筑節能工程標準的實施水平。

　　8、積極推進商圈服務能級的提升。區經委組織召開專題研討會，落實商業工作系統關于提升商圈服務能級的'相關措施；與區信息委共同推進“打造誠信商圈”項目。團區委舉辦“放心滿意在”——商業城市“共青團號”示范城優質服務月行動，樹立商圈國際性大都市一流商圈的形象。

　　9、積極推進標準化菜市場建設。區發改委（物價）對全區69家集貿市場當日副食品市場價格信息，并在各菜市場內公布供市民參考。對菜市場內經營的肉、蛋、豆制品、蔬菜等大眾消費品種的攤位費實行限價管理，對菜市場的管理性收費實施“一費制”，并統一備案；區經委強制推行追溯碼系統的安裝，并確保系統的規范運行使用，確保肉類食品質量安全。

　　10、開展專項監督檢查及執法行動。區建交委加強對中低價商品房、經濟適用房和廉租房的工程質量監管，嚴肅查處降低住宅工程質量的違法違規行為。區經委對商圈及區域內主要市場開展聯合執法檢查活動，努力營造一個有序、祥和的節日市場環境；對月餅銷售企業開展檢查和監管工作，確保月餅質量和食用安全。區質量技監局圍繞質量、標準、計量，對強檢計量器具、服裝、油漆涂料、強制性認證產品等開展專項檢查活動，加強特種設備安全監察力度，促進平安城區建設。

　　11、區發改委（物價）整頓規范市場價格秩序，創造良好價格環境。對糧油、副食品、成品油、液化氣和商圈、衡山路休閑街、賣場超市等商品價格，教育收費、醫藥價格、物業管理收費、通信資費、停車收費、中介服務收費、旅游娛樂業收費等進行價格檢查。加大對群眾反映強烈的價格違法行為的處罰力度。

　　12、區經委認真做好區第三批十家企業的信用管理制度建設試點工作的驗收籌備組織工作，通過嚴把驗收環節，促進企業內部管理水平。

　　13、區科委開展社區節能科普宣傳活動和城市生態科普宣傳活動。印制500份《節能減排宣傳掛圖》、《吃出健康》、《環境健康》、《突發急救》專題科普掛圖發放到居民小區。通過“網上植物園”、“昆蟲小天地”和“科普郵件月月送”活動，集中宣傳生態環境保護的重要性和緊迫性，增強社區居民和青少年對生態環境的保護意識。

　　14、區建交委強化工程監督，抓好質量投訴及保修管理工作。組織對成熟商務樓宇及商業用房六無裝修工程、住宅工程裝修質量和監理企業質量安全監督責任的專項檢查。以降低住宅質量投訴15％為目標，開展質量投訴回訪活動。

　　15、區旅游局加強對旅行社的重點監管。與60家國內旅行社簽訂《安全生產目標責任書》，強化旅行社安全和質量意識，并對旅游企業安全生產情況進行抽查。

　　16、區總工會以服務行業職工“學雙語、迎世博”活動考核驗收和“服務明星”評選活動為契機，開展服務競賽，提升職工技能和服務水平；發揮勞模的引領示范作用，聘請勞模質量巡訪員，推行服務行業勞模掛牌服務，促進服務質量提升

　　17、團區委以“迎世博、創一流、展風采”為主題，開展形式多樣、內容豐富的“共青團號”主題活動和“迎奧運、迎世博”青年文明號（共青團號）優質服務示范行動，發動區內各行各業的職業青年立足崗位，創新服務。

　　18、區環保局著力提升區域環境質量。編制第四輪環保三年行動計劃綱要；對區域內1個水質自動監測站、2個大氣自動監測站和3個噪聲自動監測點位實行24小時監控，確保區域環境質量。

　　19、區房地局抓住物業管理中的薄弱環節，結合物業管理行風檢查，爭取發現一批問題，解決一批問題；對在建的新建住宅及配套設施、舊住房綜合改造項目進行一次安全、質量大檢查。

　　20、加強自身建設，提高工作質量。區質量技監局開展“做更好的團隊”金點子活動征集活動，提高內部管理、政風行風建設等工作績效。區環保局修改ISO9001質量管理體系的質量手冊，持續改進工作質量。區房地局廣泛宣傳”物業報修應急熱線，提高熱線知曉率，促進物業管理行風建設。

　　四、活動要求

　　（一）各部門要相互配合，統一協調，分工負責，共同做好質量的整體策劃和具體組織工作，使質量月活動成為影響大、內容豐富、效果明顯的品牌活動。

　　（二）各行業、集團公司、商場要結合各自實際情況，積極開展內容豐富、形式多樣的質量月活動，切實增強全社會的質量意識。

　　醫療質量控制工作計劃 13

　　一、醫療質量管理和持續改進方案及實施

　　1. 醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。

　　（1）醫療質量管理和持續改進實施方案及相關配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。

　　（2）醫療質量管理考核體系和管理流程。

　　（3）落實醫療質量考核。

　　（4）對方案執行、制度落實、考核結果等內容的分析、總結、反饋及改進措施。

　　2. 醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。

　　（1）醫療質量關鍵環節管理標準與措施。

　　（2）重點部門的管理標準與措施。

　　（3）主管職能部門監督。

　　（4）相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。

　　（5）職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

　　二、建立與執行醫療質量管理制度，將操作規范、診療指南。

　　1.根據法律法規、規整規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。

　　（1）醫院制度符合法律法規、規章規范及相關標準，且符合本院實際。

　　（2）有完善的質量管理制度規章制度，并有明確的核心制度。

　　（3）能夠覆蓋本院醫療全過程。

　　（4）對制度的管理規范，對制度、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。

　　（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。

　　2. 執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。

　　(1) 落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。

　　(2) 有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。

　　(3) 有主管職能部門監督。

　　(4) 院科兩級對制度的執行情況有監督檢查與整改措施。

　　3. 有臨床技術操作規范和臨床診療指南。

　　(1) 有各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。

　　(2) 對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。

　　(3) 對規范、指南的執行情況有監督檢查及整改措施。

　　三、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛生技術人員考核。

　　1.堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

　　(1) 各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。

　　(2) 根據不同層次及專業的`衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。

　　(3) 與培訓相適應的技能培訓設施、設備及經費保障。

　　(4) 指定部門或專職人員負責實施。

　　(5) 落實培訓及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95％

　　(6) 在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％

　　四、建立醫療風險防范確保患者安全的體制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

　　1. 醫療風險管理方案

　　（1）醫療管理方案包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

　　（2）針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。

　　（3）建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫務人員主動報告的激勵機制。嚴格執行衛生部≤醫療質量安全事件報告暫行規定≥。

　　（4）根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。

　　（5）對醫療風險的防范流程執行情況進行檢查、反饋、改進。

　　2. 落實患者安全目標。

　　（1）醫院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。

　　（2）為實施“患者安全目標“提供所需的人力與物力資源。

　　（3）組織“患者安全目標“相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90％。

　　（4）職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。

　　3. 開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。

　　（1）防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。

　　（2）針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70％

　　（3）針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。

　　（4）對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85％

　　五、醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

　　1. 醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1~2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。

　　（1）醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。

　　（2）醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。

　　2. 各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

　　（1）各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

　　六、定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

　　1. 全員質量與安全教育和培訓。

　　（1）根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。

　　（2）開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。

　　（3）定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。

　　七、建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

　　1. 建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

　　（1）有醫療質量控制、安全管理信息，為質量管理提供依據。

　　（2）有指定的部門負責收集和管理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。

　　（3）數據庫內容：一般常規數據、合理使用抗生素和其他藥品

　　醫療質量控制工作計劃 14

　　20XX年醫院工作的重點是迎接等級醫院評審、繼續深進展開醫院管理年活動，依照以上活動方案的要求，醫療質量管理委員會的整體和重點工作仍然是對醫療質量的管理和延續改進。現將20XX年的工作計劃以下：

　　一、進一步加強迫度建設，對我院醫療質量進行科學化、規范化、制度化管理。

　　根據最近幾年來醫院管理年活動的工作實踐，今年計劃對我院《醫療質量管理方案》、醫院管理相干規章制度等進行修訂，進一步完善《醫療質量管理委員會工作制度》。同時健全醫療技術臨床利用管理的相干規章制度，建立醫療技術管理檔案，完善手術分級管制度和手術審批制度，有效防范與控制醫療風險。

　　檢查和指導各科室質控小組制定切實可行的醫療質量管理方案及工作制度。落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價方案及賞罰措施。修訂和組織實施《醫療質量管理賞罰辦法》，獎優罰劣，落實醫療質量責任追究制。醫療質量檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱提升、年度考核、勞動聘請等掛鉤，與干部提拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

　　二、強化醫療質量管理，積極爭創“三乙”醫院

　　1.組織召開專題會議認真學習《浙江省綜合醫院等級評審標準》，根據評審標準要求，果斷把醫療核心制度落實到每一個科室，每一個醫務職員。

　　2.依照醫療質量延續改進方案，每個月針對醫療進程中存在的題目進行反饋總結。

　　3.狠抓病歷書寫質量，嚴格落實病歷質量院科二級管理。每個月不定期組織質控員抽查現病歷和回檔病歷，發現題目及時反饋，獎罰措施落實到科室。

　　4.完善各項醫療操縱流程，特別是重點、高風險科室的診療流程。制定各科高風險疾病談話記錄模板、常見病診療臨床路徑;完善門、急診服務流程，住院服務流程等。

　　5.完善醫療爭議處理流程，重點加強對爭議處理后醫護職員在該事件中本身分析、整改措施落實的監管。

　　6.與各科室簽訂創建“三乙”醫院工作責任狀，具體落實科主任、三級醫生及一、二醫生的具體工作職責，爭取創建工作美滿成功。

　　三、強化對人材的培養，提升醫技水平

　　1.依照與長海醫院協作內容，落實具體工作。邀請長海醫院的專家定期來院檢查、坐診，展開講座，同時提拔青年骨干進行脫產培訓。2.加強對低年資住院醫師技能與理論鍛煉：繼續落實12小時留院制、展開技能比武、“三基”“三嚴”理論考核等。

　　3.再次完善住院醫師輪轉方案：要求新進醫生定期輪轉科室;主治以下內外科醫生必須在該系統全部輪轉合格才能提升等。

　　四、努力營建學習氛圍，不斷進步科研水平

　　1.抓好醫生的學習制度，強化科內學習和全院性學習，全面進步全院醫生業務素質。