慢病防治工作計劃

慢病防治工作計劃

篇一：2015年慢病防治工作計劃

瀠溪中心衛生院

2014年慢病管理

工作計劃

隨著經濟的發展，

人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發病率和患病率呈

快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，

慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防是慢性

病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。為此我院創建

慢病綜合防控示范區，并創建慢病綜合防控示范區創建工作領導小組暨技術指導小組，以及

將慢病防治工作納入基層衛生考核目標，確保慢病綜合防控示范區創建工作順利完成和慢病

管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部

門的要求，特制定2014年慢病管理工作計劃：

一、工作目標

1、建立慢病基礎信

息系統。利用計算機管理，對我院慢病示范區對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發

病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個

人。

2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，

提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強村級高血壓、

糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病

患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發癥發生。

4、以我院為基礎，

從群體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

5、加強健康教育和

健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿

病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高

血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔目標

1、建立基層居民健

康檔案，服務人民。

2、建立慢病患者的

健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病各種制度；

對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

1、對各村各組進行

健康檔案建立及體檢。

2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血

壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。

3、高血壓、糖尿病

患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

4、高血壓、糖尿病

患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管

理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

6、一般人群的健康

促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康

的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿

病的發生。

（1）在我院及村衛

生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。

（2）在我院每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。

（3）院內開展免費

測量血壓。

四、培訓及評估

按照《高血壓防治

基層實用規范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》對各村鄉村醫生進行培訓。以提高對高血

壓、糖尿病的管理質量。

評估時按照慢病建

檔動態管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者

的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規范治療情況，綜合

評估。

瀠溪中心衛生院

二〇一五年一月六

日

篇二：慢性病防治工作計劃

吳集

鎮基本公共衛生服務項目慢性病防治

工作計劃

隨著經濟的發展，

生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖

尿病、冠心病、惡

性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身

心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性

病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防

治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性

病防治工作納入基本公共衛生項目服務的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預

防為主”的道路。根據蕭縣慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、利用居民健康檔

案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早

期發現高血壓、糖

尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、建立居民35歲

以上首診量血壓制度。

3、加強村級高血壓、

糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖

尿病的規范管理率

和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病

并發癥的發生。

4、以我院為基礎，

從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立

蕭縣趙莊鎮衛生院

管理、評價，村衛生室協助診斷、個體化治療、提供技術支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿

病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知

識講座及大眾宣傳，

普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制

各種危險因素，提

高人群的健康意識。

6、建立規范化的高

血壓、糖尿病檔案管理體系。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健

康檔案，服務人口基線調查率大于5%；

2、建立高血壓、糖

尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療

記錄及健康教育記

錄。

三、高血壓工作目

標

1、發現及篩查登記

高血壓患者；

2、對高血壓患者進

行規范化管理，管理率>60%，`其血壓控制

率≥60%；

3、居民高血壓防治

知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目

標

1、發現并登記糖尿

病患者；

2、對糖尿病患者進

行規范化管理，管理率>30%，血糖控制率

到>50%；

五、實施計劃建立

慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人

群、高血壓和糖尿

病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖

尿病綜合防治機制。

鎮衛生院

2010年6月3日

篇三：慢性病防控工作計劃

慢性

病防控工作計劃

百節小學 余君

富

為全面推進學生的

健康工程，結合本班教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助學生樹立正確的

健康觀，采取健康的生活方式，認真組織實施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計劃如下：

一、廣泛宣傳，開

展教育活動，提高自我防病意識。

為提高學生特別是

慢病高危人群的自我防病能力，根據校內慢性病高危人群特點，利用各種形式如講座、健康

專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、心理

平衡等健康生活方式，減少危險因素。

二、切實上好健康

教育課

1． 嚴格執行課程

計劃，落實計劃、教材、課時，全面提高學生的健康知識知曉率和健康行為形成率。

2. 認真做好心理、

健康教育的學科滲透工作，在各學科中滲透心理、健康教育。

3. 積極認真學習

鉆研教材，制定好教學計劃，上好每周的心理、健康專題晨會，對學生進行慢性非傳染性疾

病防控知識宣傳，保證每學期8-9學時。

三、開展多種形式

的慢性非傳染性疾病防控教育活動

1．學習慢性非傳染

性疾病的相關知識，了解其危害，掌握防控方法，加強對示范創建的認識。

2．開展“小手拉大

手” 慢性非傳染性疾病防控宣傳活動。

3．通過告家長書、

校訊通等加強預防慢性非傳染性疾病的知識宣傳。

4．以校訊通、班級

黑板報為平臺，營造良好的健康教育氛圍。

5．利用主題班隊會

開展慢性非傳染性疾病防控教育活動。

6.通過家長學校對

家長進行慢性非傳染性疾病防控知識講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識的認識，

積極參與社區健康教育互動活動，形成學校、家庭、和社區的三方合力，建立持久、和諧的

健康互動關系，增強全民意識。

7．關注特異體質和

特殊疾病學生，針對學生自身問題，有針對性地開展教育。

四、進一步落實陽

光體育運動

1． 扎實貫徹落實

中央7號文件精神，在沒有體育課的當天，安排體育活動，確保學生每天鍛煉一小時。

2．重視體育工作，

上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。實施體育、藝術2+1項目。

3． 積極參加校級

春季田徑運動會。

五、做第一文庫網好學生的身

體健康監測和疾病預防工作

1． 積極配合衛生

部門，認真組織學生進行體檢。

2． 根據體檢匯總

報告，發現問題，積極采取有效措施，預防常見病的發生，做好學生常見病、多發病的防治

工作。對學生中常見病、多發病，如近視、齲齒、肥胖、營養不良等，加強監測，做好慢性

非傳染性疾病預防和矯治工作

3． 加強體育鍛煉，

積極做好學生體質健康測試、匯總、上報等工作。

六、加強對健康教

育工作的檢查

1． 加強健康教育

計劃制定、備課、考核等方面的檢查。

2． 進行健康知識

競賽，利用好網絡平臺，參加“健康教育網絡競賽”。確保學生健康知識知曉率，健康行為形

成率不低于80%。

2012、5、15

篇四：2014年慢性病管理工作計劃

孟石

嶺鎮衛生院

慢性病管理工作計

劃

隨著經濟的發展，

生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和

患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社

會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，

慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢

性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環

境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年

慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信

息系統，利用現有網絡對重性精神病、糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，

制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔

案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿

病的早診率和早治率。

3、加強高血壓、糖

尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患

者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以我院為核心，

村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協

助診斷、個體化治療、

提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和

健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿

病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高

血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健

康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖

尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；

對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿

病、重性精神病的檢出：利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層

免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。不定期邀請上

級醫院專家對我院公共衛生人員進行業務培訓，并深入村社開展重性精神疾病診斷排查工作，

提高重點精神疾病的管理率和規范管理率。

２、高血壓、糖尿

病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病重性精神病患者進行登記建檔并規范化管理。

３、高血壓患者的

隨訪管理和轉診：對檢出的高血壓患者收集

詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求

進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用

藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時

及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患

者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的

隨訪管理和轉診：對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需

要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和

非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后

再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者

進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高

危人群的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿

病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康

體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿

病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康

教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險

因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治

知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防

和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，

宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人

群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，

建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率 傷殘率和死亡率。

１、在我院及村衛

生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每２月更換１次內容，發放高血壓、糖尿病防治

知識宣傳單，通過居委會、村衛生站等發放給基層人群。

２、在轄區舉辦高

血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區各村開

展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治

基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進行培

訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建

檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展

情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防

治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制

情況和藥物規范治療情況。

六、督導和考核

１、我院負責對轄

區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

２、各村衛生室（站）

要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

附：孟石嶺鎮慢性

病防治網絡圖

孟石嶺衛生院慢性

病患者信息交換制度

孟石嶺衛生院

2014年月日

篇五：2012年鄉鎮衛生院慢性病防治工作計劃

xx

鎮衛生院慢性病防治工作計劃

隨著經濟的發展，

生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和

患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社

會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛

生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢

性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作

領導小組等多種方法進行規范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本

公共衛生服務工作的重點。根據上級有關慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防

治工作計劃如下：

一、總體工作目標

1、建立慢性病基礎

信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發的首診病例進行

網絡直報工作，成立慢性病防治工作領導小組，由領導分管此項工作，責任落實到人。衛生

院每季度對慢性病工作進行檢查、督導，并寫出簡報

2、利用居民健康檔

案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿

病的早診率和早治率，并對重性精神病人進行規范管理、病情評估和康復指導。

3、通過電話指導、

入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、

糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和

糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、加強健康教育和

健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿

病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

5、以社區衛生服務

站和衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立盧集鎮衛生院管理、評價，

綜合性醫院協助診斷、個體化治療等技術支持，社區衛生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病的

管理模式和機制。

6、加強健康教育和

健康促進，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區人群

的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

7、建立規范化的高

血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統。

8、對全鎮65歲以

上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢，做好體檢表，并將體

檢信息錄入慢性病管理軟件系統（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結合）。

二、居民健康檔案

建檔工作目標

1、建立社區居民健

康電子檔案，2011年居民健康檔案建檔率城市和農村分別達到80%、70%。；

2、建立完整的高血

壓、糖尿病患者的健康電子檔案， 應有管理

登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、老年人健康管

理目標

1、通過實施老年人

健康管理服務項目，對城鄉老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、

自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和

傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務。

2、開展老年人保健

工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2011年底，老年人健康登記管理率

城鄉分別達90％，規范化管理率≥95%。

四、高血壓工作目

標

1、發現并積極登記

高血壓患者,人群登記管理率城鄉達到90％，

2、為高血壓患者建

立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，2個月一次隨訪，規范化管理率≥95%，并且每年

至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、高血壓高危人群

每年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；

4、繼續施行35歲

以上居民首診測血壓制，并做好登記；

5、居民高血壓防治

知識知曉率≥80%。

五、糖尿病工作目

標

1、發現并積極登記

糖尿病患者,人群登記管理率城鄉達到90％，

2、為糖尿病患者建

立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，每年至少提供4次隨訪，規范化管理率≥95%，并

且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進行干預和效果評價；

4、居民糖尿病防治

知識知曉率≥80%。

六、重性精神病工

作目標

1、發現并積極登記

重性精神病患者,至2011年底全鎮納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數的

70%

2、為重性精神疾病

患者建立健康電子檔案，對患者進行規范化管理，每年至少提供4次隨訪，規范化管理率≥

95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、對確診的重性精

神疾病患者進行健康教育、行為干預和康復指導。

七、實施計劃

建立并健全慢性病

工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神

病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

（一）、建立慢性病

工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重

性精神病患者進行登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖

尿病、重性精神病的管理

1、高血壓、糖尿病、

重性精神病患者的檢出

利用建立社區居民

電子檔案、健康體檢、社區衛生服務站和村衛生室的診療、社區免費測血壓和血糖、主動監

測、首診測血壓等方式發現高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓、

糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統，信息錄入數據庫，進行規范化管理。

3、高血壓患者的隨

訪管理和轉診

4、糖尿病患者的隨

訪管理和轉診

5、重性精神病患者

的隨訪管理和轉診

（三）、高血壓、糖

尿病高危人群的健康指導和干預

對高危人群采取群

體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、

糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、社區一般人

群的健康促進

根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在社區建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

２、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。

３、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。 ４、在社區開展免費測血壓、血糖活動。

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