全國病歷質控會議匯報

全國病歷質控會議匯報

　　中華醫院管理學會醫療質量專業委員會病案質控學組(2005.11.20-26南京)

　　參會人員121(預計60-70)名，全國各地→空前重視（醫院評價即評審在即）

　　主講老師：王怡、徐敬琴、陳同鑒、張兆權、馬淑惠、汪錦、霍曉青、劉晉才等

　　如何作好病歷質控

　　行政管理

　　業務檢查

　　行政管理：組織健全、領導有力：

　　三級網絡：院級、科級和自我

　　科學管理方法：戴明環管理法、目標管理法、標準化管理法、數理統計控制法、ZOPP管理法(→PCM項目循環管理法)、臨床路徑管理法、病案質量實時控制法

　　制度：月月有總結，分析有調查，問題有措施，分明獎懲罰

　　病歷的概念

　　病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。

　　----衛生部《病歷書寫基本規范》

　　病歷的意義

　　反映患者病情及診治情況

　　反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平

　　是醫療質量的文字表達

　　新一輪醫院評價的要求

　　病歷的作用

　　是臨床實踐的原始記錄

　　是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料

　　為科研提供極其寶貴的原始素材

　　為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料

　　為醫院管理提供醫療工作信息

　　是醫保付費的憑據

　　是醫療糾紛不可替代的原始證據

　　高質量的病歷來源于高標準、嚴要求

　　書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。

　　病歷書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一

　　病歷的全程監控（三個重要階段）

　　基礎質量 崗前培訓，了解醫院各種規章制度，學習病歷書寫基本規范，對常見問題舉例示警。

　　環節質量 對住院期間病歷的抽查，是否及時、到位

　　終末質量 質控組負責檢查，對其中問題上傳下達

　　病案全程監控與醫療安全意識

　　好醫生：高尚醫德 精湛醫術 藝術的服務

　　抓兩頭帶中間，檢查病案質量，評價一個醫院的醫療質量水平和醫療安全程度。首先要了解該醫院該學科的醫療工作的質量，在功能上是否達到了一定的水平，并完成了其相應的醫療任務，有績效；但是如果學術上夠高水平，但由于管理不善，工作人員責任心不強，差錯不斷，事故屢犯，給病人造成了痛苦，致傷、致殘甚至致死，那就不能說明該醫院或該學科在醫療上是高水平的。

　　全程監控→醫療水平↑→責任心↑→差錯事故↓

　　注：化驗單、B超報告單及其他檢查報告單要手寫簽名，不要機打，以防復制；另外，手術同意書簽字時間醫患雙方都要簽到分鐘，以免因患方延誤簽字而導致醫療糾紛

　　質控具體措施三個轉變

　　書寫、格式質量→內涵質量

　　終末質量→環節質量

　　事后控制→預先控制

　　質控工作存在問題

　　“規范”不規范

　　未執行衛生部《病歷書寫基本規范》或醫院制訂的《病歷書寫規范》，與之有出入

　　“評價標準”不標準

　　多個版本的病歷質量評價標準并存

　　評價標準不一，評價結果缺乏可比性

　　院、科級領導重視不夠

　　病歷質控人員不足、素質不一、水平參差不齊、人員不穩定

　　醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠，培訓教育方法單一，效果欠佳

　　病歷質量監控方式、方法不統一，隨意性大，無規范操作規程

　　檢查效果不理想

　　多次檢查分析發現有些問題屢查屢犯

　　一些問題是源頭整改不力；一些問題是質控人員落實整改措施有難度，致檢查效果不理想。

　　評價標準、質控方法有待創新

　　以人為本，為臨床服務的意識有待加強

　　醫院間質控經驗交流不夠

　　超越病歷質量本身，為全面質量管理發揮作用不夠

　　三甲醫院檢查總結

　　上級醫師查房內容簡單

　　急、門診病歷規范性極差，制度不完整、管理差，無上級醫師查房記錄

　　首程無重點，診斷、鑒別診斷、診療

　　

　　計劃形式化，死亡討論記錄不全

　　打印病歷顏色淺，不便于復印，復制現象嚴重（是否認同，未知）

　　病歷檢查項目要點

　　1.入院記錄：

　　書寫時限

　　取消可靠程度

　　主訴 重點突出，先后次序；不宜用檢查結果或診斷代替癥狀，現病史 誘因、起病情況、癥狀特點及演變、伴隨癥狀、診治情況、一般情況、與鑒別有關的陽性和陰性資料

　　注意點：與主訴同步；用醫學術語表達清楚；對不熟悉的疾病應閱讀相關書籍后書寫；對與本次疾病無關，但仍需治療，應另起一行書寫；勿忘有鑒別意義的陰性癥狀

　　既往史 新加輸血史、預防接種史

　　個人史 煙酒嗜好要寫具體

　　2.首次病程記錄：

　　記錄時間到分

　　是否規定時間完成

　　病歷特點簡明扼要，不得是入院記錄的復制

　　診斷、診斷依據和鑒別診斷無缺如

　　診斷不明者要有討論（自己見解）

　　有無診療計劃，是否具體（錯：完善輔助檢查、請上級醫師指導、對癥支持治療、應用抗生素、手術治療→具體藥物、手術名稱）

　　3.一般病程記錄

　　符合“規范”規定

　　病情變化一定隨時記錄，如：發燒、應用或更換抗生素、應用貴重藥物（白蛋白、血漿等）

　　分析結果和更換藥物的原因

　　獨立分析，提出診斷和處理意見

　　如有交班記錄，可免寫階段小結

　　病危者，晝夜各寫一次

　　4.上級醫師查房記錄

　　主治醫 ①補充病史，如沒有新的補充，應具明“未補充新的病史”等字樣

　　②要有標記

　　③查房時限 對病危者:要求當天要有上級（高級）查房，至少每天一次，脫離危險期可改隔日查房。對病重者：查房每日一次或隔日一次，最長間隔不得超過三天。對一般病人：內科系統查房每周二次，外科系統能夠每周一次。

　　④48h內必須有主治醫查房記錄

　　⑤內容：要求核實下級醫師書寫的病史有無補充，體征有無誤差及有無新發現。陳述診斷根據和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫囑

　　高級醫師 要解決危重疑難病例的診斷、治療問題；

　　決定重大手術的各項原則的術前討論內容；

　　教學培訓和對科研工作的指導；

　　內容要求能體現該學科的醫教研水平，能反映國內外醫學診療技術的新進展。二級醫院應能體現國內診斷和治療最新的水平。

　　總之，三級醫師查房制度是必查點，是病案內涵質量的具體體現，反映業務水準，故無論是書寫格式還是內容，都應引起高度重視。

　　病歷檢查項目要點

　　5.會診記錄

　　本次會議多人次提及，書寫要符合“規范”，內容要具體

　　病程記錄中要提及已執行了哪些會診醫囑，會診者的單位、科別、姓名、職稱

　　會診醫師必須中級以上職稱

　　6.術前小結

　　是否記錄擬施手術的適應癥和禁忌癥

　　中等（尚無統一標準）以上手術是否術前討論，是否分析討論了術后并發癥

　　是否記錄術中可能遇到的問題及防范措施

　　手術和麻醉同意書項目是否完整，標點符號是否正確，有無涂改，日期、時間是否具體

　　特殊手術是否有上級醫師指示、集體討論

　　7.手術記錄

　　術者必須簽字或親自書寫

　　術后24h完成

　　手術名稱要規范，不能用縮寫或代號

　　手術人員要寫全名（王主任或主治醫師→錯），要按術中位置排列精確描述術中所見

　　具體手術過程

　　遇到意外的時間、處理方法、結果等要記錄清楚

　　8.危重病人搶救記錄 時間具體到分

　　有高職稱醫師（情況允許下職稱最高者），參加搶救人員的姓名及技術職務

　　患者親屬姓名及關系，他們對搶救的意愿、態度和要求

　　詳細記錄病情及搶救措施、結果

　　如患者死亡，記錄代理人對尸體的態度和意見

　　9.死亡討論記錄

　　死亡后1w內，由科主任或高職主持

　　內容：日期和時間、主持人及參加人員姓名、職稱、具體討論意見

　　盡量不涉及醫療過錯分析和經驗教訓的總結

　　10.各級醫生的簽名 要手寫，不能機打

　　病歷首頁的填寫

　　各項都要填，沒有的劃“－”，不要劃“∕”

　　地址要具體到村、房牌號

　　郵政編碼及電話號碼要記準，便于隨診

　　身份證需認真、正確填寫→確認身份、醫療保險索賠、醫療安全

　　主要診斷要填本次就診的疾病，如：風濕性心臟病 急性左心衰竭 二尖瓣狹窄并關閉不全 心臟擴大 心律失常 心功能Ⅳ級，在相應治療結果欄依據治療效果打“√”；死亡病例僅在直接死亡原因后的死亡欄打“√”

　　病歷首頁的填寫

　　手術欄填寫方法 (1)各項均需填寫，且應與手術記錄一致；(2)如果因為手術并發癥再次手術，應再次填寫手術日期

　　搶救次數及成功次數：有則填，無則填0。如搶救5次，最后死亡，那么搶救成功次數為4。慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。每次搶救都要有病程記錄、特護記錄，無記錄者不按搶救計算

　　必須由住院醫師書寫的部分

　　入院記錄

　　首次病程記錄

　　階段小結

　　交接班記錄

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