社區服務工作計劃

時間：2022-09-07 21:40:19 社區工作計劃我要投稿

社區服務工作計劃范文合集9篇

　　日子如同白駒過隙，不經意間，我們又將接觸新的知識，學習新的技能，積累新的經驗，此時此刻我們需要開始做一個計劃。什么樣的計劃才是有效的呢？以下是小編整理的社區服務工作計劃9篇，希望能夠幫助到大家。

社區服務工作計劃范文合集9篇

社區服務工作計劃篇1

　　一、各中心責任到人，兒童保健從新生兒抓起按照每季度街道辦獲取的新出生兒童花名冊，從婦幼信息平臺上查詢體檢情況，逐條登記；未體檢的及時電話通知。已經建冊的3歲以下兒童對照平臺按4:2:2程序定期打電話預約體檢。掌握轄區目標兒童的流入及流出情況，并為轄區兒童提供優質的保健服務。

　　二、加大托幼機構衛生保健管理力度。每年兩次托幼機構衛生保健工作督導考核；認真落實新生入園體檢及工作人員體檢；提高7歲以下兒童的保健覆蓋率，避免傳染病大面積流行，及食品安全突發事件發生。

　　三、加大宣傳力度，宣傳兒童保健等婦幼保健工作，提高群眾對婦幼保健的知曉度。

　　四、XX市婦幼信息平臺：落實區級婦幼保健權限，充分應用平臺的管理職能，確保婦幼保健信息及時完整錄入。

　　五、積極開展基層保健員的業務培訓以及鄉鎮衛生院、社區服務中心的業務檢查和指導。

　　在下一年度的工作中，我科將繼續在所長及主管領導的帶領下，認真完成本職工作，糾正缺點改善不足，繼續為XX區兒童提供優質的保健服務。加強區的托幼園的衛生保健管理，切實保證幼兒園的兒童的健康。

　　一、當前工作

　　1．做好年終股份分紅工作。

　　2．發放光彩基金及慈善救助款，對社區內的困難戶進行慰問。

　　3．做好年終擁軍優撫工作。

　　4．社區內零星工程結算。

　　5．組織好社區志愿者冬防夜間巡邏值班工作。

　　二、XX年工作計劃

　　1．服務中心建筑完工后做好竣工驗收交付工作。

　　2．XX年將對人民路以南的菱港路進行相應的改造。

　　3．為改善居民生活環境，夏城花園將進行綠化亮化工程。

　　4．根據高新區水利修建計劃，配合高新區做好余家浜的排洪閘口建設工程。

　　5．繼續對麗華南村老小區進行改造工程，做好麗華南村老農貿市場及步行街的改造、老小區的`落水管更換工程以及屋面維修的掃尾工作。

　　6．新建的農貿市場、麗華南村步行街繼續做好衛生長效管理，，大力整治亂堆、亂放、亂停、亂建、亂貼、亂掛等突出問題，努力提升周邊環境衛生面貌。

　　7．美化人民路沿線，積極做好安息宮旁的老年活動室翻修工程及周邊綠化環境美化工作。

　　8．完成城東工業園自來水安裝工程后，對其他工業園區做好自來水安裝工程信息采集工作，為自來水安裝工程打下堅實的基礎。

　　9．繼續做好運河周邊環境的美化亮化工程，完善設施設備為居民提供一條美麗安全的休閑、健身通道。

　　10．針對城東小區學校周邊堵車嚴重，環境臟亂，學生上下學存在諸多安全隱患，食品衛生狀況不佳等情況，15年將對學校周邊環境進行大力整頓，改變目前擁堵混亂的現狀。

　　11．做好對社區內的公共設施進行例行檢查和維護工作。

　　12．對鄒家組公共廁所改造。

　　13．繼續做好村志編輯工作，爭取年內結束。

社區服務工作計劃篇2

　　根據涿州市20xx年基本公共衛生服務項目實施方案的要求，為了確保十一項基本公共衛生服務項目的.順利實施，更好地落實和完成年度目標，制定本計劃。

　　一、建立居民健康檔案

　　以孕產婦、0-6歲兒童、65歲及以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病人為重點人群，為轄區常住居民建立統一的、規范的健康檔案，并逐步實行信息化管理，年內目標，城市居民建檔率達60%，農村居民建檔率達50%。

　　二、積極開展健康教育宣傳和健康教育咨詢

　　設置健康教育宣傳欄，定期更換內容，每年不少于6次，健康教育咨詢、講座鄉級每年不少于12次，村級不少于6次，每年播放不少于6種健康教育音像材料，組織不少于9次面向公眾的健康教育咨詢活動。

　　三、預防接種

　　按要求為轄區內適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風疫苗等國家免疫規劃疫苗和國家擴大免疫規劃疫苗。以處為單位，國家免疫規劃疫苗接種率95%以上。

　　四、傳染病防治

　　做到以防為主、防治結合、早期發現傳染病病例和疑似病例要及時上報，做到不遲報、不瞞報、不漏報，主動搜索疫情，積極消滅疫情，配合上級衛生部門做好疫點處理和流調工作，疫情報告率、及時率100%，積極開展傳染病知識宣傳和咨詢。

　　五、兒童保健

　　為轄區0-6歲兒童建立兒童保健手冊和健康檔案，開展新生兒訪視和兒童保健管理，實施體格檢查，生長發育監測與評價，開展母乳喂養、輔食添加、常見病防治等健康指導，兒童系統保健管理率城市95%，農村85%。

　　六、孕產婦保健

　　按要求為轄區孕產婦建立保健手冊和健康檔案，做一般體格檢查、孕期營養心理健康指導等。開展至少5次孕期保健服務和2次產后訪視，孕產婦管理率城市95%，農村85%。

　　七、老年人保健

　　為轄區65歲以上老人建立健康檔案，每年做一次體格檢查，并提供疾病預防、自我保健及意外傷害預防等健康指導，老年健康管理率城市50%，農村30%。

　　八、高血壓管理

　　對轄區高血壓人群進行指導干預，為35歲以上的初診患者測量血壓，確診的高血壓、患者建立健康檔案，納入慢性疾病管理，每年進行一次健康體檢，并定期隨訪，同時做好用藥、飲食、運動、心理等健康指導。高血壓管理率城市≥50%，農村≥30%。

　　九、糖尿病管理

　　對轄區糖尿病人群進行指導干預，每年為轄區內確診的糖尿病患者建立健康檔案，納入慢性疾病管理，每年進行一次健康體檢，并定期隨訪，同時做好用藥、飲食、運動、心理等健康指導。糖尿病管理率城市≥60%，農村≥30%。

　　十、重性精神疾病管理

　　對轄區重性精神疾病患者進行登記管理，建立健康檔案，在專業機構的指導下，對其進行隨訪和康復指導，并做好相關記錄，重性精神疾病患者管理率≥50%。

　　十一、衛生監督協管服務

　　對轄區內食品安全信息、職業衛生、飲用水衛生安全、學校衛生、非法行醫和非法采供血，每年進行四次巡訪，發現相關信息及時向衛生監督機構報告。協管報告率100%。

社區服務工作計劃篇3

　　20xx年度我程橋街道社區衛生服務中心按照基本公共衛生服務工作要求與區疾病預防控制中心的全年工作目標，為廣大適齡兒童提供一類疫苗的免費接種工作，現將今年的主要工作小結如下：

　　一、常規免疫

　　1、20xx年共計出生兒童419人，完成新建兒童419人，發放卡439人（外地流入本地的無卡兒童20人），接種兒童2108人，完成一類苗接種7029個針次，其中三例疑似預防接種異常反應。

　　2、本轄區內出生兒童全部按照規定免疫程序進行疫苗接種，以確保適齡兒童進行疫苗的及時接種。清理往年掉、漏、建證、卡兒童，并按免疫程序要求進行疫苗補種，并同時建立證、卡管理，對流動兒童同樣按照規定進行規范化管理和免疫接種。

　　3、根據麻疹疫苗的強化免疫及查漏補種工作安排，我們于1月5日—1月12日對本轄區所有8月齡-6周歲兒童進行了麻疹疫苗的查漏補種工作，共計檢查223人次，完成補種312針次，在十二月份完成糖丸查漏補種工作，完成補種人次11人，

　　4、本著自愿自費的原則對部分兒童提供二類疫苗的接種工作，全年共接種二類疫苗2572針次，無一例投訴。

　　二、計劃免疫針對的傳染病發病情況：

　　對我中心門診傳染病漏報工作每季度進行檢查，無一例漏報傳染病

　　三、宣傳培訓

　　20xx年4月25日是計劃免疫宣傳日，對計劃免疫相關知識開展宣傳和咨詢活動，共發放宣傳資料150余份，懸掛條幅1幅，張貼宣傳展版3張，設立咨詢臺1處。同時進行了擴大免疫規劃知識宣傳，重點對留守兒童及流動的人群，我轄區還將加大宣傳力度，努力將工作做到最好。

　　四、積極推進信息化工作的開展

　　我社區衛生服務中心已在今年四月份完成了信息化門診工作，并于4月20日正式投入使用。

　　五、存在的問題：

　　1、本轄區流動人口較大，新生兒摸底不到位，建證建卡未能達到100%，尤其是外地計劃外生育的兒童，家長及其不配合，不愿及時接種，致使本轄區的接種率存在小幅度的下滑趨勢。外出和外來人口的計劃免疫管理工作艱巨。

　　2、擴大免疫規劃宣傳覆蓋率未達100%的'標準

　　六、下一步的工作

　　1、堅強對常規報表的審核、驗收。

　　2、加大主動監測工作，積極主動按要求上報計劃免疫針對傳染病疫情。

　　3、繼續做好預防接種證的查驗和上級部門交辦的其它工作。

　　xx街道社區衛生服務中心

　　20xx.12.31

社區服務工作計劃篇4

　　一、項目名稱：

　　“情暖心田”老年社區服務計劃

　　二、社區背景：

　　根據對小蒸社區的了解和社區居委會的介紹，該社區位于貞溪北路，社區總面積為1.9萬平方米，社區擁有居委會，街道，社區醫院，學校等組織。共有居民住宅10幢，還又26個村住戶構成非常的復雜，男女比例均衡，但是老年人非常的多，其中在農村幾乎每家都有一兩個老年人，其中也包括中年喪子的孤老，還有的就是子女都不在身邊的，對生活不能自理、子女不便或根本無親屬照料，且個人又愿意過集體生活的老年人也大有人在，他們很需要在晚年生活過的充實豐富，也很需要得到照顧，尤其是子女在身邊的關愛，所以一些老年人無論是心里還是生理都不是很健康，社區也沒有像樣的老年活動場所和老年特別照顧計劃，雖然有開心過，但是不到一年時間就全部關閉了，這樣老年人就失去了他們的空間，我認為社區因該多關心這類老年人活動場所。更加提高老年人的生活質量和對老年人的關心幫助。

　　三、問題和需求：

　　老年人是對社會和家庭都作過巨大的貢獻，但是有的老人中年喪子，成了孤老，還有的老人受到歧視和不尊重，他們感到生活單調乏味，活著失去了價值，沒有意義從而非常的失落和沮喪，經常愁眉不展。還有一些子女在外不經常回家的，那些老人心里都很緊張，也一直很牽掛，孤獨感，自卑感等消極情緒最為嚴重，一旦有了這種消極的情緒他們的健康也有了影響，人到老年，精力、體力、腦力都有所下降，有的生活還不能完全自理，希望得到關心照顧。子女的孝順，將會使他們感到老有所依。老年人都希望自己有個和睦的家庭環境，不管家庭經濟條件如何，只要全家和睦，鄰居關系融洽，互敬互愛，互相幫助，老年人就會感到溫暖和幸福。老年人喪偶后生活寂寞，想找個伴在身邊。沒有了子女他們需要的社會對他們的關愛照顧，來溫暖他們的心田。使他們不在感到孤獨和無助，他們也多么希望社區開辦一些老年活動，來展示他們的才藝，施展他們的才華，使他們覺得自己不是那么的不中用，使他們感到生活的價值所在。讓他們老來幸福而不是悲哀。組織個好的老年社會團體，讓他們通過一些團體活動調試好的心理再次找到自己的社會位置，使老年期內的生活豐富多彩而又意義。

　　項目對象：

　　住在小蒸社區的孤老和子女出門在外的居民。

　　一、項目目標和意義：

　　(一)總目標：讓這些中年喪子的老年人和子女不在身邊的老年人得到關愛使他們在晚年生活上，精神上得到慰籍，不在悲觀，更好的`面對生活，讓他們更有自信，找到生活的樂趣。使他們的老年生活豐富多彩，健康快樂。

　　(二)具體目標：

　　1、接觸和探訪愿意接受幫助的老年人，并了解他們需要，為了老年人能夠了解這些活動。

　　2、與受幫助的老年人建立長期的幫助關系，提供適當的幫助。從而使他們感到溫暖。

　　3、每周與志愿者一起去受幫助的老年人的家里探訪，“進老年人門、知老年人情、解老年人難、暖老年人心”等活動，幫助打掃衛生，陪他們聊天，一周至少兩次左右，他們感受到子女不在也不寂寞不孤獨。

　　4、建立老年人關照小組，讓低齡且身體尚好的老年人自愿為左鄰右舍孤寡，老年人提供生活和安全關照，以確保他們“小事不出社區，難事有人幫助”。

　　5、每月舉行主題活動，如節日晚會，小組活動、講座等讓老年夫婦減輕由于喪子給他們帶來的痛苦，幫助他們能積極的面對生活。

　　6、醫療保健就醫幫助服務，他們享受方便、價廉、優質的服務使老年人在社區一般疾病可得到治療，急癥、重癥能及時得到搶救，對日常醫療保健能提供咨詢指導，對半自理、無自理能力的有條件提供全方位的照料。

　　7、舉辦讀書班、輔導講座等形式，定期組織老年人學習形勢政策、政治理論和法律法規，確保他們緊跟形勢不落伍。

　　8、興建一批老年人活動場所;充分利用社區文化資源豐富、文藝人才眾多的優勢，成立老年體協、老年書協、老干部藝術團等文體組織，廣泛開展豐富多彩的文體娛樂活動，注重用健康有益、積極向上的文化占領老年人的活動

　　二、項目服務方案：

　　第一次，

　　1、目標：讓老人能夠認識到我們服務的目的，希望需要幫助的老人能積極的配合，從而了解老人的需求。

　　2、日期和地點：xx年6月1日。拜訪需要幫助的老人家中。

　　3、活動主題：到老人家去接觸老人，給老人介紹我們本次來的目的，以及相關的服務活動，然后發給他們一些資料，并對其耐心的講解，直至他們明白我們的目的。

　　4、工作人員的角色：創始者，引導者。

　　5、所需要的資源：筆，紙。

　　第二次，

　　1、目標：老人相互認識，了解老人作息安排和興趣愛好，與老人們建立系友好的關系。

　　2、日期和地點：xx年6月20日，社區老年活動中心二樓活動室。

　　、活動主題：讓這些老人聚集在一起首先來自我介紹一下，大概需要10分鐘的時間來互相的認識彼此。然后老人間來做個熱身游戲“猜手指”使他們再一次的溝通交流了解，使氣氛更加的活躍起來。

　　4、工作人員的角色：創始者，引導者。

　　5、所需要的資源：筆、紙、茶。

　　第三次，

　　1、目標：帶老人一起分享自己所知道的生活保健知識，盡可能減少老年人生病。帶著老年人一起做“十二招健身操”，促進小組的溝通，活躍小組氣氛。

　　2、日期和地點：xx年6月23號，社區老年活動中心二樓活動室

　　3、活動主題：首先讓老年人坐下來看一篇關于老年人的生活保健的知識，有了這樣的認識以后疾病才能遠離他們，半個小時以后，然后教他們做健身操，舒展一下筋骨，有益健康。

　　4、工作人員的角色：鼓舞者，引導者。

　　5、所需要的資源：投影機，光碟。

　　第四次，

　　1、目標：鼓勵老人積極的分享自己所知道的生活小常識、小竅門，以幫助他們提高老年生活質量。

　　2、時間和地點：xx年6月26號，社區老年活動中心二樓活動室。

　　3、活動主題：1.分享、學習生活小常識。老年人中各自交流提高他們的社交。

　　4、工作人員的角色：觀察著和學習者。

　　5、所需要的資源|紙、筆、茶。

　　第五次，

　　1、目標：讓老人感到溫暖，感到親切。感受親人在身邊的滋味，不在孤獨。

　　2、時間和地點：xx年6月26日，老年人家中。

　　3、活動主題：招募一些志愿者然后組織他們到老人家里去幫助打掃衛生，陪他們聊天，讓他們感到親人在身邊的溫暖。

　　4、工作人員的角色：創始者，領導者。

　　5、所需要的資源：抹布，拖把，洗潔精。

　　第六次，

　　1、目標：讓老人找到自信，找到活這的價值，減輕他們的痛苦，幫助他們積極的面對生活，讓他們充滿快樂。

　　2、時間和地點：xx年6月29日，社區活動廣場。

　　3、活動主題：與社區街道合作，每月至少舉行一次主題活動，可以是慶祝節日，如“重陽節”、“端午節”等，給老年人送上節日的祝福，每個老年人更具自己的特長來表演，讓他們的才藝得到施展，最后以拍照做個留念，重新找回自己的自信，感受溫暖。

　　4、工作人員角色：引導者，記錄者，評估者。

　　5、所需要的資源：照相機，膠卷，影響，一些道具。

　　第七次，

　　1、目標：給老年人一個健康的身體面對生活。

　　2、時間和地點：xx年7月1日，社區醫院。

社區服務工作計劃篇5

　　社區是養成教育的一個基地，也是學校德育工作的一個十分重要的場所，是學生體驗社會主要陣地。社區的自然環境和人文環境在孩子的成長過程中有著重要的意義。充分利用社區教育資源，把孩子帶進社會大課堂中，對于發展教育，促進健康成長有著舉足輕重的作用，而學生的參與也為社區提供了鮮活的力量。為此特制定如下計劃：

　　一、指導思想

　　以“以德治國”的重要思想為指導，以國家“公民道德實施綱要”為依據，以“五愛”為基本要求，堅持家庭教育、學校教育與社區教育相結合，全方位、多渠道地開發社區德育資源，努力構建齊抓共管、立體開放的社區道德建設的教育管理體系，營造良好的育人大環境，達到“社會育人”和“育社會人”目的`。使學生具有良好的公民道德意識，在社會實踐中成為文明的小主人，生活的小主人，健康的小主人，勞動的小主人，學習的小主人。

　　二、具體措施

　　1、開展美化社區活動，對學生進行環保教育。組織各種志愿服務小隊，行走穿梭于街頭巷尾，做些力所能及的勞動：擦窗、綠化、清潔、除白色垃圾等等。讓學生認識到這是我們的社區，這是我們的家庭，這是我們應該愛護的地方，增強環保意識。

　　2、開展社區互動弘美德活動，讓孩子們孝敬長輩，關心他人。定期組織學校到敬老院、社區慰問孤寡老人，要求每個班級都能與孤老結對，學生們定期上門慰問，幫著打掃，陪著聊天。

　　3、為加強未成年人思想道德建設，減輕學生課業負擔，學校利用有限的教育資源盡可能地為學生創造條件，開設活動場所，以豐富學生的課余生活。學校在寒暑假、節假日開放電腦房、圖書閱覽室、體育場，配備專職輔導教師進行管理和輔導。

　　4、學校與社區委員會結對子，同時要求各班制定詳細的社區活動計劃，并定期與街道負責人聯系，組織志愿者到結對社區報到，參加為民服務小隊，一起進入社區走上街道，配合社區干部開展各類文藝宣傳活動、勞動服務活動。

　　5、聘請法院、交警隊、綜合治理辦公室的同志，來校做專題講座。

　　6、為創設良好的學校周邊環境，要與學校所在社區委員有關負責人交涉，并得到全體家長委員會成員的支持，保障學生安全上學、放學。

　　7、發揮社區優勢，建立多種類型的小陣地。社區中擁有各種教育活動資源，都可作為社區少先隊活動的小陣地。根據活動的類型建立不同的活動陣地。

　　總之，充分利用社區教育資源，把孩子帶進社會大課堂中，對于發展教育，促進健康成長有著舉足輕重的作用，而學生的參與也為社區提供了鮮活的力量。

社區服務工作計劃篇6

　　20xx年，我中心將根據省衛生廳婦社處已下達的工作計劃要點和科教處《關于加強衛生人才隊伍建設的意見》，結合轄區居民的需求和本中心的工作實際，認真制定切實可行的工作計劃和實施方案。重點工作如下：

　　一、強化社區衛生服務品牌意識

　　1、積極申報社區衛生服務人才培養示范基地，繼續做好全科醫學和社區衛生服務的培訓和帶教工作。爭取成為全科醫學研究基地。

　　2、中心改遷后，將集眾家之長，兼收并蓄，做好示范中心的創建工作，響應合肥市政府的號召，在八統一的基礎上更上一層樓。

　　4、積極開展國內外學術交流活動。利用本中心得天獨厚的優勢，依托省立友誼醫院，邀請知名專家到本中心長年指導工作。

　　二、貫徹落實社區衛生服務方針政策

　　貫徹落實上級衛生主管部門有關社區衛生服務的方針政策，吃透上級下達的每一份文件精神，認真規劃實施。繼續加強婦幼保健和健康教育工作，促進落實基本公共衛生服務逐步均等化的各項措施。

　　三、完善組織管理提升服務能力

　　進一步完善社區衛生服務中心的組織管理和制度建設，提升服務能力。今年將繼續為轄區常住人口建立統一、規范的居民健康檔案,重點做好60歲以上老人、婦女兒童、慢性病人、殘疾人等重點人群的建檔工作。已建立的健康檔案通過規范化管理，發揮健康檔案的實質性作用。在更新轄區居民健康檔案的`基礎上,建檔覆蓋率計劃達到80%。同時加強對慢性病老人進行健康管理。積極探索實行“首診在中心、大病去醫院、雙向轉診、分級負責”的管理模式。

　　四、努力提高社區衛生服務隊伍水平

　　1、加強社區衛生服務人員培訓，未經培訓的人員繼續參加省級衛生行政部門認可的全科醫師和社區護士崗位培訓和各項社區衛生服務技能培訓。

　　2、繼續開展全科團隊培訓工作，堅持每周三下午組織中心人員學習有關全科醫學和社區衛生服務方面的新理念和新技能。

　　3、要求中心中級以上的中青年專業技術人員必須達到繼續醫學教育規定的學分。鼓勵積極撰寫全科醫學和社區衛生服務科研論文，爭取參加高品質的學術交流或骨干培訓班。

　　五、完善社區衛生服務的主要功能

　　(一)、認真落實預防保健制度

　　1、掌握轄區居民的總體健康狀況及影響居民健康的主要危險因素，認真制定社區健康促進規劃及實施計劃，在街道辦事處的積極配合下，每月至少舉辦一次健康教育講座，根據“衛生宣傳日”和突發性公共衛生事件確定宣傳主題，提供有針對性的科學健康信息。

　　2、社區常住人口的預防保健主要指標處于良好水平。

　　(1)、法定傳染病報告率100%;

　　(2)、計劃免疫接種率不低于95%;

　　(3)、7歲以下兒童保健管理率逐年上升;

　　(4)、孕產婦保健管理率逐年上升;

　　(5)、35歲以上患者首診測血壓比例不低于90%;

　　(6)、60周歲以上的老年人高血壓規范化管理不低于85%，并建立專項健康管理檔案。

　　(二)、為居民提供方便、快捷、高質量的醫療服務。

　　1、全科醫生熟練掌握相關基本理論和基本技能知識，正確處理社區常見健康問題。

　　2、及時提供家庭出診、家庭訪視等家庭衛生服務。對特殊

　　人群實行動態服務。

　　3、繼續開展中成藥、針灸、推拿、火罐、敷帖、刮痧、熏洗、穴位注射中醫藥服務。

　　(三)、提高康復和計劃生育技術服務

社區服務工作計劃篇7

　　為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，提高慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規范》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

　　一、工作目標

　　扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

　　（一）高血壓工作目標

　　1、發現并登記高血壓患者800余名；

　　2、對至少700名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發現并至少登記高危人群100名；

　　4、高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%；

　　5、高危人群的干預有記錄及效果評價；

　　6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　（二）糖尿病工作目標

　　1、發現并至少登記糖尿病患者240名；

　　2、至少對其中200名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達60%；

　　3、發現并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

　　二、主要內容和工作任務

　　1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范開展自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內動態管理率達10%以上。

　　3、加強慢病監測報告工作。中心及村衛生室要落實門診腦卒中、冠心病監測報告登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加并發癥隨訪內容，對隨訪發現的`腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。

　　4、做好信息數據的利用。年底將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規范化管理情況、控制情況、并發癥發生情況、死亡情況等諸方面進行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　三、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉醫進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　四、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　五、督導和考核

　　1、我中心負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　2、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制定，加強自我檢查。