醫保政策培訓報告 -報告

時間：2024-06-01 11:23:14 報告我要投稿

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醫保政策培訓報告 -報告

由于市政府的大力支持和重視，杭州的醫保處于全國前列，

醫保政策培訓報告

。4月18日、19日由市醫保中心舉辦的醫保政策培訓，各企業積極派醫保經辦人員參加學習，旨在加深對醫保各項政策的理解和提升相應配套業務操作能力。

會上，醫保局的李醫師主要講了《杭州市基本醫療保障辦法》；而金醫師則主要講了保障辦法的《實施細則》和《違規行為處理辦法》。兩位醫保局領導留了電話（）以方便企業學員咨詢。

此次培訓主要針對2010年1月1日實施的市醫療保障辦法及實施細則和違規行為處理辦法展開，主要的知識點如下：

基本醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療困難救助制度（即3+1模式）。

符合參保條件的用人單位和個人，應當在納入參保范圍的三個月內，到社保經辦機構辦理參保手續。參保人員自繳納職工醫保費的次月起，享受職工醫保待遇。持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，所應繳納的職工醫保費由政府全額補貼。

各類企業、民辦非企業單位和參照企業參保的單位（以下簡稱企業單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數）的11.5%繳納職工醫保費。在計算企業單位繳費基數時，職工當月工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%以上部分，不計入單位繳費基數；低于60%的，按60%計入。其中繳費基數總額的0.2%用于重大疾病醫療補助，剩余部分用于建立統籌基金和個人帳戶。

在職職工按本人上年度月平均工資的2%繳納職工醫保費，本人上年度月平均工資低于上年度省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應繳的職工醫保費由用人單位按月代扣代繳，用于建立個人帳戶，其中六級及以上殘疾軍人不繳納。

參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫療補助費，用于建立重大疾病醫療補助基金。其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的予以免繳的免繳。自愿參加醫療困難救助的職工醫保參保人員每人每月繳納1元，與重大疾病醫療補助費一并繳納。

在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成：一部分為個人按月繳納的2%；另一部分根據不同年齡段，按本人上年度月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為：35周歲（含）以下的0.4%；35周歲以上至45周歲（含）的0.7%；45周歲以上的1%。

個人賬戶當年資金用于支付符合醫保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫保開支范圍，按規定應當由個人承擔的普通門診、規定病種門診和住院醫療費。

參保后，應當連續繳納職工醫保費至按月領取基本養老金。符合參保條件，未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費三個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續并連續繳費滿六個月（以下簡稱等待期）后，方可享受醫保待遇。因參保人員個人原因中斷參保的，可按規定補繳滿中斷期間職工醫保費，不計算中斷年限。職工醫保費的補繳費率（不含個人繳納的個人賬戶部分）按辦理補繳手續時的標準確定；補繳基數為上年省平工資，在辦理補繳手續時，應同時補繳重大疾病醫療補助費。

企業單位參保人員、靈活就業人員和協繳人員在辦理退休手續時應一次性繳納門診統籌啟動資金。其中，協繳人員和持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業人員，按2038元的標準繳納，其他參保人員按3396元的標準繳納。

參保人員退休時，繳費年限不足20年的，在辦理養老金領取手續后的三個月內，一次性補繳滿20年的，可繼續享受醫保待遇。未在三個月內辦理補繳手續的，視作中斷參保，在辦理補繳手續并連續繳費滿六個月后，方可享受醫保待遇。

在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：（1）最高限額（以出院日期為準累計計算）為15萬元。（2）承擔一個住院起付標準，具體為：三級及相應醫療機構（以下簡稱三級醫療機構）800元，二級及相應醫療機構（以下簡稱二級醫療機構）600元，其它醫療機構及社區衛生服務機構300元。

個人賬戶當年資金不足支付或無個人賬戶當年資金的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：（1）退休前的參保人員為1000元；（2）企業和參照企業參保的退休人員為300元，其中建國前參加革命工作的老工人為150元；（3）其他退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元。參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。當年度個人實付的門診起付標準已超過應支付部分超過部分按80%的比例劃入其個人帳戶歷年資金。例如：

1）有一位參保人員在2010年1月份到達退休年齡，繳費年限超20年，其門診起付標準為： 300/12×11+1000/12×1=358.33元

（1）（2）

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如繳費年限不足20年，在2010年4月辦理補繳手續，其門診起付標準為:300/12×8+1000/12×4=533.33元

如在2010年5月辦理補繳手續，其門診起付標準為: 300/12×1+1000/12×11=941.66元

2）有一位參保人員在2010年1月份到達退休年齡，繳費年限超20年，1月31日其門診起付標準累計支付已600元，

報告

《醫保政策培訓報告》(http://www.solarmaxlimited.com)。其門診起付標準為：300/12×11+1000/12×1=358.33元

計入歷年帳戶的資金為：（ 600-358.33）×80%=193.34元

2月份其基本信息中，門診起付標準累計支付600元，本年帳戶結余0，歷年帳戶結余193.34元，固化門診起付線358.33元。

臨時外出3個月以內的參保人員，需住院治療的，應在15天內到市醫保經辦機構辦理登記手續。外出期間，在本市以外的直轄市、省會城市、計劃單列市二級及以上醫療機構發生的符合醫保開支范圍的門診和住院醫療費用，先由個人自理10%，再按《辦法》第十九至二十三條有關規定結算。

長住外地3個月以上的參保人員，應到醫保經辦機構辦理登記手續。其在工作或居住地的定點醫療機構發生的醫療費，由個人全額支付后，到醫保經辦機構按規定辦理結算。其中，企業在職和退休人員的門診醫療費由市醫保經辦機構委托杭州市企業退休人員門診醫療服務中心（中山中路198號，電話87807786）按規定辦理結算，并對該機構實行協議管理、定額考核、彈性結算。

醫保培訓的詳細資料見醫保中心發的三本小冊子：《杭州市基本醫療保障辦法》、《杭州市基本醫療保障辦法實施細則》和《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》。

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