醫療自查報告
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醫療自查報告1
我院根據市衛生局下發關于‘醫療安全隱患整改’活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下：
一、存在的問題：
（一）醫療質量方面存在的問題
1、門診科室存在的問題
根據門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的門、急診工作人員。門急診醫生持證上崗率不高，存在無證行醫、非法行醫情況。部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。
醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單，不能夠嚴格規范書寫留觀病例。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。
護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經不等夠適應現在管理的要求，現需結合住院部管理的實際情況建立相關標準制度。
護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉鎮衛生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。
護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規范》書寫護理文書，護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。
無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規范標準，部分護理人員技能操作不規范，一次性物品的銷毀不徹底、不規范。門診、住院部等科室衛生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。
2、藥房工作中存在的問題
藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。
醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員經藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生。
（二）服務態度方面存在的問題
門診工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。護理工作人員服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理
停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。
服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態度方面有待于進一步提高。
（三）干部職工工作作風、精神面貌方面存在的.問題部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。
（四）環境衛生方面存在的問題
長期以來醫療系統存在衛生單位不衛生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放，影響醫療衛生單位形象。
二、整改措施
1為確保衛生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛生工作整改領導小組，負責醫院整改工作，以提供堅強的領導保障機制。
組長王剛全面負責衛生院及各村衛生所衛生整改。
成員利政府負責各相關科室衛生工作整改。
汪小意負責醫護組及藥房進行嚴格整改并上報院辦。
張麗麗負責婦產科及婦幼保健工作整改
2強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。
（1）建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。由醫療衛生整改活動領導小組負責醫療質量和醫療安全管理工作，建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。
（2）建立健全相關醫療工作管理制度。根據衛生局要求，建立健全各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度，建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防范非醫療因素引起的意外傷害事件。
（3）建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫療質量督導考核制度，建立和完善醫療事故、醫療差錯及醫療質量分析評議會議制度，將醫療質量與醫療安全指標，分解到科室和各人，形成醫療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫療衛生和醫療質量會議制度，深入討論、分析醫療衛生醫療衛生工作管理中存在的問題。將醫療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤。
（4）加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。
醫院醫療工作的提高是與全員醫務工作者的努力實力不開的，所以加強醫務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業務素質提高為突破口。根據衛生局培訓要求今年計劃選送4名醫務人員到上級不同級別醫院進行半年以上的脫產進修學習。通過培訓，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫療服務。為防止學習流于形式，結合衛生院績效獎懲制度將學習效果及在臨床中的應用情況納入績效工資考核，真正體現公平競爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。
3提高醫務人員綜合素質，加強醫德醫風建設。
進一步加強職工的思想教育，認真學習醫務工作者道德規范，利用每周星期一政治學習和每天晨會時間加強醫務工作人員道德素質修養。
針對部分醫務人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強力措施，規范醫務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。
在服務態度整治中，要針醫療服務當中存在的冷、碰、硬、頂等問題，抓“典型”、搞評議、重處理，狠剎不良風氣，樹立以患者為中心的新風正氣。
在全體醫務人員中開展文明禮儀培訓，從動作、語言、神態、表情等各個細微方面進行強化培訓，將禮儀培訓成績作為職工競聘上崗的先決條件，嚴格考試考核，全面推廣普通話，在醫務人員當中扎實開展“微笑”服務，“四心”（愛心、耐心、細心、責任心）教育，把其作為醫務人員思想業務素質教育和職業道德教育的核心內容，學習和受教育面要達100%以上。努力全興全意為患者服務，樹立白衣天史的形象。
強化管理加強醫院管理，解決工作作風方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風漂浮的問題和工作得過且過、進取心、責任感、主動性不強的問題，使干部職工進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感和服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。
重點改變部分科室負責人思想觀念陳舊、因循守舊、不思進取、組織管理能力弱的問題。解決部分醫務人員工作無目標、無上進心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團結，敗壞良好的醫院工作氛圍。
加強管理提高各人素質修養，進一步強化各人與各人，科室與科室之間的協調，加強職工之間的團結，樹立集體主義觀念，發揮團隊團結精神。樹立科學發展理念，增強開拓創新意識，弘揚敢闖敢干風氣，以好的作風帶院風、促醫風、樹新風，形成良好的醫療氛圍。
4加強醫院衛生環境整治，為患者提供良好的就醫環境。
我院為進一步改變醫院衛生環境，各科室和各人劃分。衛生區域，采取日清掃、周大掃、月評比并通報等檢查形式，對衛生死角等存在的情況，利用業余時間搞好醫院后面衛生死角的清理，使醫院的環境面貌有很大的改變。
5加強新農合工作。
按照新農合方案修改后的運行情況，完善新農合運行管理制度，加強住院人次監管和費用控制，確保資金安全運行。擴大新農合受益面，提升新農合對重大疾病的補助標準，切實減少因病致貧、因病返貧問題的發生。做好新農合政策的宣傳工作，做好費用報曉公示工作，自覺接受群眾的監督，讓群眾滿意。
通過此次醫療衛生專項整改活動的實施，我院根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療差錯事故和糾紛發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。力爭通過衛生局驗收，樹立醫療行業新風氣。
醫療自查報告2
為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對新的醫療質量檢查標準理解欠缺
全院在醫療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA在醫療質量管理中的運用率不高，對統計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現數據變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監督管理部門監管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫療質量管理有待于進一步強化
（1）、核心制度及病歷書寫規范執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
（2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。
（3）、醫務科、護理部等對相關科室的監管痕跡不足。
（4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。
（5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業人員未進行授權。
4、醫院感染管理工作仍需加強
（1）、手衛生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。
（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環節、重點部門的風險評估不完善。
（3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業暴露風險，對職業暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
（2）、抗生素使用不合理現象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；
無醫生培訓、考核記錄，無醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。
（3）、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
（1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
（2）、實驗室內質量控制項目不全
（3）、做有創檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規章制度，加強醫院管理
健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。
2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實
（1）、加強衛生監督檢查力度，切實改善患者就醫環境。
（2）、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
（3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。
（4）、加強病案質量的.管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
（5）、進一步加強醫院感染的監控
要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
（1）、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
（2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
（3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境
醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。
醫療自查報告3
根據20xx年12月鄭州市下發的《鄭州市一級醫院“三好一滿意”活動考核評價細則》的要求，結合我院工作實際，醫務科積極開展了自查自糾，重點查找在醫療質量、醫療服務等方面存在問題，并認真分析原因，加強整改，促進提高。現將自查情況匯報如下：
一、認真落實各項醫療核心制度，開展醫療質量管理與控制工作，保證醫療服務的安全性和有效性。醫務科深入科室，現場提問首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實情況。
二、為了達到醫療質量安全管理與持續性改進，我院成立的“醫療質量管理委員會”，委員會制訂醫療質量管理與控制方案，醫務科每周下科室抽查運行病歷，病案室每月查看歸檔病歷，進行病歷內涵的查看，查看會診到達時間及會診內容的填寫等，對查出的'問題，醫務科及時與科室主任及相關人員進行溝通，每月下發“督導反饋”，要求及時整改。督促各科室嚴格落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》等，規范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。
為促進醫療質量進一步提高，保障醫療安全，提高醫務人員專業素質，醫務科每月進行一次以上院內培訓，每季度進行一次三基等業務考試，鞏固和提高了醫務人員的理論知識。
三、落實患者安全目標，妥善處理醫療安全不良事件，醫務科統一收集、核查醫療安全事件，制訂了防范預案和處理程序，對全體員工進行了培訓和教育。建立和完善特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，制訂了“危急值”報告制度和處置流程，制訂了手術患者術前制度，制訂了手術安全核查與風險評估制度等。
四、加強重點科室的管理。現場對急診科所有人員進行心肺復蘇考試，對綠色通道執行情況及急會診落實情況進行模擬訓練等。
五、自查中存在問題：
1、個別人員對核心制度掌握不到位；
2、醫技科室搶救設備、藥品準備不充足；
3、個別科室會議意見過于簡單，字跡潦草，有缺簽名現象；
4、我院未實施臨床路徑。
醫療自查報告4
為進一步加強新型農村合作醫療基金運行管理規范定點醫療機構服務行業行為，提高補償效益和加大監管力度等日常工作，切實把這項解決農民“病有所醫”“因病致貧”和“有病貴”“看病難”的重大舉措和造福廣大農民的大事要抓緊抓實抓好全力推進新農村合作醫療工作在我院健康穩固持續發展，根據20xx年責任目標要求新農合自查工作情況如下：
一、工作開展情況
1、堅持以病人為中心的服務準則，嚴格執行新農合的藥品目錄合理規范用藥。
2、參合農民就診時確認身份后，使用新農合專用處方并認真填寫《新農合醫療證》和門診登記，嚴格控制開大處方，不超標收費，在補償賬本上親自簽字及按手印，以防冒領資金。
3、在藥品上嚴禁假藥，過期藥品及劣質藥品，藥品必須經過正規渠道進取。
4、新型農村合作醫療基金公示情況，為了進一步加強和規范，新農合醫療制度，在公開，公平，公正的`原則下，增加新型農村合作醫療基金使用情況，把新農合每月補償公示工作做好，并做好門診登記。
二、存在的問題
有的群眾對新型農村合作醫療政策宣傳力度不夠，對新的優惠政策了解不夠，還有極少部分人沒有參與進來，我們今后要在這方面一定加大宣傳力度，做到“家喻戶曉，人人皆知”參加的農民繼續參加農合，未參加的應積極參與進來。
部分醫務人員還不能完全掌握新型農村合作醫療的相關政策，及相關操作。需進一步加強學習。
醫務人員電腦錄入業務不熟悉。及時錄入不夠完善。
三、未來工作計劃
1、在以后工作中，嚴格按照有關文件要求審處方報銷費用。
2、加強本轄區內定點醫療機構門診病人的處方和減免情況進行入戶核實力度。
3、加強管理人員和經辦人員的能力有待進一步提高，管理人員和經辦人員對新型農村合作醫療政策及業務知識加大宣傳力度。
4、加強對醫務人員的業務培訓，指導醫務人員做好處方、病歷、門診日志、臺賬等資料的填寫等工作。
通過自查自糾的工作，看到在新農合工作中存在的問題和不足，并加以改正，進一步加大新農合工作的督察力度，審核力度，確保新型農村合作醫療資金安全，促進我院新農合的健康發展。為確保廣大參保農民享受較好的基本醫療服務，今后本院院將按照有關規定，做好定點醫療機構的管理工作。對內進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保農民的醫療服務工作。
醫療自查報告5
我院根據涉縣人民政府辦公室下發關于醫療質量安全隱患排查活動月的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下
一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與衛生院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。
（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
我們通過開會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查結束后，院領導認真研究分析檢查中發現的問題，找出核心問題和整改措施，然后進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。
（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面
能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
（五）衛生院感染管理
根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛生院感染控制小組。我院根據實際情況和任務要求，每年制定衛生院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開衛生院感染管理會議，總結近期衛生院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。加強了衛生院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的衛生院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了衛生院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了衛生院感染率，從未發生院感爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
（四）我院存在的安全隱患主要是配電房設備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因及時發現，未造成嚴重后果。
三、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，xx年5月份組織一次全員法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的'一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。有關負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強衛生院感染的監控。
要進一步在衛生院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行衛生院各項感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大衛生院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到衛生院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮衛生院感染控制小組的職責，配合院感小組積極開展工作，杜絕院感事件的漏報。5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、制定獎懲措施，保證醫務人員在衛生院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。
患者在衛生院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。
（五）我院已經申請上級領導更換配電設備及部分老化線路。
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